Осадчий А.І. 1 Завгородній А.А. 1 Левицька Е.В. 1 Мінченко П.П.
Хірургічне лікування помилкового аневризми браншей дистального анастомозу
Державна наукова установа "Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини" Державного управління справами, Київ;
1 Олександрівська клінічна лікарня, Київ.
Ключові слова: аортобедренного шунтування, помилкова аневризма, облітеруючий атеросклероз, критична ішемія нижніх кінцівок, комп'ютерна томографія, гострий інфаркт міокарда
Хірургічне лікування хворих на облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок в останні роки набуло великого поширення [1-7]. Багато ангіохірургіческіх центри України та відділення судинної хірургії багатопрофільних лікарень щорічно виконуються сотні реконструктивних операцій на артеріях, по відновленню кровопостачання ішемізованих кінцівок. [8, 9]. Настільки широке клінічне застосування різних реконструктивних методик передбачає накопичення в середовищі оперованих пацієнтів вимагають повторних втручань [10,11]. Формування неправдивих аневризм дистальних анастомозів відноситься до пізніх ускладнень з частотою 2 - 5,4% [6, 7, 8, 12]. Дане ускладнення вимагає повторного втручання, спрямованого на відновлення анатомічної цілісності місця анастомозу і збереження кровопостачання кінцівки. Результати оперативного лікування ЛА анастомозів після реконструктивних судинних операцій не можна визнати задовільними, особливо при ускладнених аневризмах, що супроводжуються високою летальністю, що досягає 50% [5,7]
Нам видається цікавим опис випадку успішного усунення помилкової аневризми величезних розмірів області дистального анастомозу бранши протеза і відновлення кровотоку в ішемізованої кінцівки у літнього пацієнта.
Операція виконувалася під спінальної анестезією. Внебрюшінним доступом виділена ліва бранша судинного протеза. У зоні її розташування (ліва клубова ямка) виражений спайковий процес, що вимагало тривалого часу для звільнення з зрощень. При пальпації виділеної бранши визначається виражене систолічний тремтіння, яке вказує на перешкоду відтоку. Діаметр бранши протеза 12-14мм. Бранша протеза поперечно перетиснута затискачем. Стегнових доступом виділена глибока артерія стегна і верхня третина поверхневої стегнової артерії. При ревізії - поверхнева стегнова артерія в вигляді тяжа не пульсує, в ГБА пульсація відсутня, стінки її еластичні і м'які на дотик в дистальної частини, позбавлена атеросклеротичних ущільнень, діаметром 5-7 мм.
Після стискання дистальної частини ГБА аневрізматіческій мішок резецированной. Вид місця формування аневризми представлено на малюнку 2. Порожнина аневризми виконана тромботическими масами на 1/3, зі збереженим кровотоком через тазові гілки. Вони прошиті зсередини і перев'язані. Стінки мішка представлені ділянками пухкої сполучної тканини і залишками судинного протеза. Розкритий просвіт ГБА з хорошим ретроградним кровотоком. Сформовано анастомоз протезом ПТФЕ Ø 7мм між ГБА і браншей судинного протеза. Проксимальний кінець протеза проведено в черевну порожнину під пупартом і сформований анастомоз кінець в кінець з правого браншей протеза (рис.1)
Операція закінчена пошаровим ушиванням ран. З хорошим клінічним ефектом пацієнт виписаний на 8 день з клініки. Кровотік по шунту на момент виписки визначається хороший, близько 150 мл / хв.
Обговорення. Формування неправдивих аневризм (ЛА) магістральних артерій після реконструктивних операцій на судинах аортобедренного сегмента, відносять до групи пізніх післяопераційних ускладнень. Частота їх виникнення становить 2 - 5,4% [2, 4, 9, 10]. Найбільш часто вони виявляються протягом перших 5 років після операції [1,4,6]. Зазвичай вони проявляються після операцій шунтування або протезування з приводу атеросклеротичних оклюзії в аортобедренного артеріальному сегменті і найчастіше, в 70 - 80%, вони локалізуються в області дистального анастомозу протеза і стегнової артерії [1,3,4]. Причини їх формувань різноманітні: прогресування атеросклерозу оперированной зони, деградація шовного матеріалу, руйнування стінки судинного протеза, невідповідність розмірів протеза і судини, інфекційні ускладнення. Особливо часто її формування сприяє відновлення кровотоку в глибоку артерію стегна після попередньої реконструкції з великої Ендартеректомія. Всі перераховані фактори крім інфікування мали місце у нашого пацієнта. Серед причин, що призводять до утворення ЛА, істотну роль грають неспроможність швів анастомозу протеза з артерією, стеноз в зоні анастомозу, артеріальна гіпертензія, які спостерігалися у пацієнта. Морфологічні дослідження показують, що освіта ЛА, як правило, супроводжується прогресуванням атеросклеротичного процесу в зоні проведеної реконструкції [5, 7, 12], що досить чітко було виявлено при доплерографії і СКТ обстеженні та підтверджено під час операції в нашому спостереженні. Питання діагностики мають визначальне значення у визначенні тактики лікування. Рентгеноконтрастная ангіографія, яка застосовувалася до недавнього часу як основний діагностичний метод, з появою СКТ значно розширила інформативність обстеження [5, 6]. У нашому конкретному випадку це дозволило до операції визначити анатомічні умови для формування дистального анастомозу. Визначивши виражений кальциноза в першій порції ГБА і його відсутність в дистальних відділах, дозволило успішно виконати втручання. Ультразвукове дослідження як і раніше є основним неінвазивним методом обстеження, володіючи високою інформативністю і доступністю [2, 6, 11].
Таким чином, облік всіх перерахованих особливостей патологічного процесу дозволило досягти хорошого клінічного результату - відновлення кровотоку в ішемізованої кінцівки після висічення помилкової аневризми області дистального анастомозу з стегнової артерією. Вибір матеріалу для заміщення зруйнованого судини зіграло вирішальну роль в досягненні позитивного результату. Синтетичні протези з полімерних матеріалів, можуть служити надійним джерелом судин для алотрансплантаціі [7,9,11].