Сверблячка є одним із найболючіших для хворого і самих постійних симптомів хронічного холестазу, який супроводжує багато захворювань печінки: первинний біліарний цироз, позапечінкових закупорку жовчних проток, гепатит різної етіології.
В середньому, свербіж зустрічається приблизно у 20-25% всіх хворих з жовтяницею, причому, таке поєднання завжди вказує на наявність обструкції жовчовивідних шляхів. Сверблячка ніколи не спостерігається при жовтяниці, викликаної гемолизом, і дуже рідко супроводжує інфекційний гепатит. Іноді і необструктивний захворювання гепатобіліарної системи, наприклад гемохроматоз, можуть дебютувати з свербежу, який зникає після кровопускань.
Сверблячка спостерігається практично у 100% хворих з первинним біліарним цирозом і майже у 50% з них є першим приводом для звернення до лікаря. Інтенсивний генералізований свербіж у 60-75% хворих передує всім іншим симптомам біліарного цирозу. Він може виникати за 1-2 роки і більше до появи жовтяниці. Сверблячка не корелює з термінами життя хворих, що характерно для деяких інших симптомів, наприклад, ступеня вираженості жовтяниці, зниження ваги і гепатомегалії. Зникнення свербіння при захворюваннях печінки в ряді випадків є поганим прогностичним ознакою, що вказує на печінкову недостатність. Сверблячка при захворюваннях печінки може супроводжуватися папулезной або прурігинозний висипом, гіперпігментацією шкіри, ксантоми, телеангіоектазіями ( "печінковими зірочками"), зрідка - еритематозний плямами і уртикарний елементами.
Причини свербіння при захворюваннях печінки
Внепеченочная обструкція жовчовивідних шляхів будь-якої етіології, наприклад, при злоякісних новоутвореннях, виразковий коліт, часто супроводжується свербінням. Половина хворих з карциномою печінково-підшлункової ампули (фатерова дивертикулу) спочатку звертаються до лікаря зі скаргами на свербіж шкіри. Генералізований свербіж описаний у хворих з холестазом на тлі сифілітичної гепатиту.
До лікарських препаратів, що сприяють розвитку внутрішньопечінкового холестазу і, отже, свербіння, відносяться фенотіазини, толбутамід, еритроміцин, анаболічні стероїди, тестостерон, а також естрогени (оральні контрацептиви) і прогестерон.
Причиною свербежу при захворюваннях печінки вважається підвищення рівня солей жовчних кислот в плазмі. Ця гіпотеза переконливо підтверджується тим, що при аплікації жовчі або солей жовчних кислот на екскоріірованний епідерміс виникає відчуття свербіння, а лікування, спрямоване на елімінацію жовчних кислот з організму, наприклад дренування жовчовивідних шляхів у хворих з механічною жовтяницею, ефективно зменшує свербіж. Однак, порогові концентрації солей жовчних кислот, необхідні для виникнення свербежу при аплікації на екскоріірованную шкіру, набагато перевищують ті, які створюються в шкірі при холестазі.
При холестазі, обумовлений він біліарним цирозом, обструкцією, прийомом лікарських препаратів або вагітністю, кореляція між рівнем жовчних кислот і їх солей в сироватці крові та інтенсивністю свербіння не доведена. Цікаво, що свербіж часто зустрічається при внепеченочной закупорці жовчних проток, коли рівень жовчних кислот підвищується незначно, але рідко відзначається при синдромі "сліпої петлі", коли підвищення рівня жовчних кислот набагато більш виражено. Холестирамін, застосовуваний для лікування гепатогенного свербіння, ефективний також при справжній поліцитемії і уремії - станах, при яких рівень жовчних кислот істотно не підвищений. Крім того, фенобарбітал і андрогени, в деяких випадках використовуються при лікуванні сверблячки, викликаного закупоркою жовчних проток, насправді не тільки не знижують, але навіть підвищують рівень жовчних кислот в плазмі.
Солі жовчних кислот цитотоксично дію in vitro на різні культури клітин. Ця неспецифічна цитотоксичність, мабуть, пов'язана з їх руйнівним впливом на ліпідні мембрани. Можливо, пруріногенное дію солей жовчних кислот опосередковано їх токсичним впливом на гепатоцити, в результаті чого вивільняються пруріногенние субстанції (можливо, це компоненти плазматичної мембрани гепатоцитів, що утворилися під дією лужноїфосфатази). Лікарські препарати, що пригнічують поглинання солей жовчних кислот гепатоцитами (наприклад, рифампіцин, фузидинову кислота), або перешкоджають внутрішньопечінкового холестазу (наприклад, метронідазол) можуть бути ефективні при гепатогенного свербінні.
У виникненні свербежу при захворюваннях печінки передбачається також роль деяких маловивчених метаболітів холестерину. Протисвербіжну дію фенобарбіталу та андрогенів пов'язують з їх здатністю втручатися в метаболізм печінкових клітин і процес синтезу холестерину, перешкоджаючи утворенню пруріногенних метаболітів.
Перераховані факти аж ніяк не спростовують загальноприйняті методи лікування холестатичного свербежу, засновані на визнанні визначальної ролі солей жовчних кислот, але невідповідність між ступенем зменшення свербежу та зниженням рівня солей жовчних кислот вимагає вивчення інших можливих схем лікування.
Т.В. Kpacнoceльcкіx, Е.А. Apaвійcкaя, К.М. Moнaxoв
Дерматологія, лікувальна косметологія