Спокійний перебіг з постійністю функціональних розладів нехарактерно для хронічного простатиту. Так, С. Blumensaat (1961) стверджує, що не існує хронічного простатиту як тривалого безперервного запального стану. Зазвичай скарги, подібні до тих, які бувають у хворих на хронічний простатит в період загострення, але постійні і нерідко більш виражені і різноманітні, пред'являють хворі з коллікуліта.
Отже, хронічний простатит як тривалий рецидивуючий запальний процес в передміхуровій залозі може періодично обумовлювати виникнення або загострення різних больових відчуттів, парестезії і розладів сечовипускання і статевої функції. Він також може викликати і підтримувати різні невротичні розлади, які характеризуються різноманітними функціональними порушеннями. Однак хронічний простатит є не тільки вогнище хронічного запалення, дратівливий численні інтерорецептори, закладені в цьому органі. Хронічний простатит - це осередок дрімає інфекції, з якого мікроорганізми або їх токсини можуть гематогенним шляхом потрапляти в будь-який віддалений орган, навіть якщо поразка передміхурової залози клінічно себе нічим не виявляє.
Хронічний простатит може бути "фокусом" Eberl R. 1964. тобто вихідним вогнищем метастатических (бактеріальних, микотических і вірусних) та токсичних пошкоджень суглобів, очей, шкіри, слизових оболонок, нервової системи та інших органів і тканин, тривалого субфебрилітету і т.п. У таких випадках лікування виниклих ускладнень без санації вихідного вогнища, тобто запаленої передміхурової залози, як правило, виявляється мало успішним. Крім того, хронічне запалення передміхурової залози може, мабуть, привести до розвитку інфекційної алергії. Так, при хронічному трихомонадном простатиті, як правило, буває позитивною кожноаллергіческая проба з трихомонадний антигеном. Тому не виключений поєднаний інфекційно-алергійний патогенез окремих ускладнень простатиту.
4.4. Результат хронічного простатиту
Результат хронічного простатиту залежить від етіології та форми захворювання, стану макроорганізму і характеру лікування. При ранньому початку лікування із застосуванням комплексних методів у багатьох випадках хронічного простатиту, особливо при катаральній формі його, досягається повне і стійке клінічне одужання і відновлення всіх функцій цього органу. При більш пізньому початку терапії, особливо у випадках з вираженою інфільтрацією паренхіми залози, за допомогою тривалих і наполегливих лікувальних заходів можна домогтися загибелі мікроорганізмів, що викликали початкове запалення передміхурової залози. Але лікування при цьому не є повним, так як інфільтрат має виражену тенденцію до організації, в результаті чого настають часткова загибель паренхіми органу і заміщення її рубцевої тканиною. У одних хворих це мало відбивається на функції передміхурової залози, у інших зберігаються ті чи інші порушення. Зокрема, іноді утворюється стійка обтурація семявибрасивающіх проток з аспірацією або олігозооспермією.
Нерідко клінічне одужання при хронічному простатиті буває нестійким. Це може бути пов'язано зі збереженими патогенними мікроорганізмами в осумкованних осередках, оточених потужним валом запального інфільтрату, що перешкоджає проникненню антибіотиків в достатніх концентраціях в ці вогнища. В інших випадках загострення хронічного простатиту може бути обумовлено реинфекцией з сусідніх органів (насіннєві бульбашки, придатки яєчок, задня уретра). Нарешті, змінена запальним процесом передміхурова залоза зручну грунт для впровадження і розмноження умовно-патогенних і раніше сапрофітних мікроорганізмів, які можуть як підтримувати хронічне запалення, так і викликати гостре запалення аж до утворення абсцесу, який особливо легко виникає при поєднанні хронічного простатиту з діабетом.
Таким чином, результатом хронічного простатиту в залежності від ряду факторів можуть бути:
• повне і стійке клінічне та бактеріологічне одужання;
• етіологічне одужання з наявністю залишкових змін, обумовлених загибеллю паренхіми передміхурової залози і утворенням рубцевої тканини в залозі і сусідніх органах аж до результату в атрофію або склероз залози;
• перехід в більш-менш тривалий латентний стан з наступним загостренням запального процесу.
4.5. Диференціальний діагноз
Різноманіття клінічних проявів хронічного простатиту дуже ускладнює його розпізнавання, так як подібні симптоми можуть зустрічатися при інших захворюваннях, часто абсолютно не пов'язаних з ураженням передміхурової залози. За даними J. Schnierstein (1964), тільки у V3 хворих, спрямованих в урологічне клініку з раніше встановленим діагнозом "хронічний простатит", було насправді запалення передміхурової залози, у решти 30% був аногенітальний симптомокомплекс і у 30 -40% - вегетативний урогенітальний синдром. Отже, не скарги хворого, а тільки об'єктивні дані і особливо результати повторного дослідження секрету передміхурової залози повинні прийматися до уваги при постановці діагнозу. Звичайно, анамнез при обліку інших обставин може сприяти правильній діагностиці, але лише з урахуванням того, що хронічний простатит частіше виникає у осіб молодого віку як ускладнення уретриту і що він тече з ремісіями і загостреннями. У чоловіків старше 45 років в першу чергу необхідно виключити аденому і рак передміхурової залози. Диференціальний діагноз між ними і хронічний простатит не завжди виявляється легким, так як і аденома, і рак можуть ускладнюватися вторинною запаленням передміхурової залози.
Рак передміхурової залози в ранніх стадіях зазвичай протікає безсимптомно або супроводжується розладами сечовипускання і різними больовими відчуттями, які, втім, можуть бути і у хворих на хронічний простатит. Найчастіше при раку хворі відзначають труднощі сечовипускання аж до короткочасної або повної затримки, біль при дефекації, загальну слабкість. Може з'явитися гематурія. За короткий час можуть виникнути кісткові метастази (в більшості випадків в кістки таза і попереково-крижовий відділ хребта), пізніше розвиваються ниркова недостатність, ракова кахексія. При ректальному дослідженні в передміхуровій залозі (частіше на задній поверхні бічних часток) промацуються хрящової щільності, обмежені, несиметричні вузли, а в більш запущених випадках - розлитої щільний горбистий інфільтрат, іноді поширюється на сусідні органи (насіннєві бульбашки і ін.), Характерним є ранній обмеження рухливості залози. Її пальпація при раку майже безболісна.
Аденома передміхурової залози, як і рак, розвивається у осіб похилого та старечого віку. При ректальному дослідженні виявляється збільшення залози, яка зберігає пружну железистую консистенцію і чіткі контури. Поверхня залози гладка, пальпація її малоболезненна. Аденома передміхурової залози може супроводжуватися різними розладами, які, однак, бувають і при хронічному простатиті. Найчастіше звертає на себе увагу поступово прогресуюче порушення сечовипускання: від почастішання нічних сечовипускань, зменшення струменя сечі і її сили, труднощі початку сечовипускання до відділення сечі у вигляді окремих крапель в кінці його, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, затримки сечовипускання. Збільшення кількості залишкової сечі призводить до никтурии, нетримання сечі, відчуття тяжкості внизу живота. Можуть з'явитися ознаки гострої або хронічної затримки сечі.
Діагноз аденоми передміхурової залози, особливо в початкових стадіях, може викликати труднощі, особливо в разі приєднання вторинної інфекції залози. Тоді розпізнаванню допомагають додаткові дослідження: цистоскопія, УЗД передміхурової залози і т.д.
Деякі ознаки, що відрізняють хронічний простатит від раку і аденоми передміхурової залози, наведені в табл. 2.
Таблиця (знаходиться в довідкових матеріалах нашого сайту) 2. Диференціальна діагностика раку, аденоми і хронічного запалення передміхурової залози
Рак передміхурової залози
Аденома передміхурової залози
У більшості випадків старше 45
Як правило, старше 50
У минулому часто уретрит, рідше гострий простатит неуретрогенного походження
Іноді швидкий розвиток повної затримки сечі; можлива сильна кісткова біль, втрата маси тіла
Зазвичай поступове почастішання сечовипускання і повільно наростаючий затримка сечі
Пальпація передміхурової залози
Найчастіше змін немає. Заліза нерівномірно збільшена, в ній промацуються плотноватие або, навпаки, розм'якшені хворобливі інфільтрати або відмежовані вузли
Окремі хрящової щільності вузли або горбиста щільна інфільтрація всієї залози, відмежована або переходить на навколишні тканини. Заліза нерухома, пальпація її безболісна
Вся залоза збільшена, центральна борозна згладжена. Поверхня залози гладка, консистенція плотноеластіческая. пальпація безболісна
Секрет передміхурової залози
Лейкоцити в скупченнях, їх число перевищує 10 в полі зору. Кількість ліпоїдних зерен зменшено. Іноді виявляються патогенні мікроорганізми. Кількість секрету частіше зменшено, реакція його лужна
Іноді видно скупчення злоякісних клітин у вигляді зліпків проток. Атипическим клітинам властиві гіперхроматізм, поліморфізм обрисів і розмірів клітин, варіабельність величини і форм ядер, митотические фігури. При вторинної інфекції підвищується кількість лейкоцитів
Кількість секрету помітно збільшено. Число лейкоцитів і ліпоїдних зерен при відсутності вторинної інфекції відповідає нормі. Реакція секрету нейтральна або слаболужна. При вторинної інфекції складу ідентичний секрету при хронічному простатиті
Зазвичай нормальна картина, рідше явища тригоніту
При інфільтрації стінки сечового міхура видно блідо-рожеві, горбисті маси, кільцем оточують шийку міхура. Часто розвиваються набряк і гіперемія слизової оболонки
Характерна деформація шийки сечового міхура. Аденома вдається в порожнину міхура у вигляді яскраво-червоних, злегка горбистих утворень
Злоякісна проліферація епітеліальних клітин
Доброякісне розростання залізистих клітин краниального відділу передміхурової залози
При конгестівних простатиті - гіпоехогенна структура збільшеною в об'ємі залози. При хронічному простатиті з переважанням інфільтративних змін - дифузні або вогнищеві зміни в структурою не збільшеною в об'ємі залози. При тривалому перебігу простатиту - значне підвищення ехогенності залози
Асиметрія і збільшення залози в ширину, деформація залози; іноді її структурний малюнок не простежується; при інфільтруючим раку кордону залози не визначаються
Збільшення залози в передньо-задньому напрямку. Структура аденоми гомогенна з ділянками затемнення правильної форми. При фиброаденоме - яскраві ехосигнали від сполучної тканини
Склероз сфінктера сечового міхура розвивається зрідка у чоловіків старше 40 років і може бути наслідком раніше перенесеного запалення передміхурової залози Blummensaat С. 1961. Хворі скаржаться на прискорене, часом хворобливе сечовипускання. При дослідженні прямим металевим бужом можна виявити виразне поперечне перешкоду, яке при уретроскопии видно як випинання внутрішньої запирательной м'язи.
Аноректальний варикозний симптомокомплекс одна з найбільш частих причин неправильної діагностики хронічних простатитів. Розпізнавання його не завжди легко, так як варикозні вузли при внутрішньому геморої, як правило, не виявляються ні при пальпації, ні при ректоскопии, оскільки від здавлювання пальцем, або ректоскопом вони стають більш щільними і стають невиразні. Спеціаліст може їх виявити тільки за допомогою проктоскопа з боковим отвором. Хворих турбує біль в задньому проході і промежини, іррадіює в крижі, пахову область, в область симфізу. Біль іноді посилюється після тривалого сидіння або дефекації. Нерідко ремісії чергуються із загостреннями. Передміхурова залоза частіше не змінена і секрет її нормальний, але іноді відзначаються легка пастозність і болючість при тиску. Можливі також і різні статеві порушення, що пояснюється великим числом анастомозів між венами прямої кишки і сечостатевих венозних сплетінням Курінний Н.В. 1968. Наступні
Аногенітальний варикозний симптомокомплекс тому іноді буває причиною застійних явищ в передміхуровій залозі, задній уретрі, насіннєвому горбку. Нерідко він також супроводжується тріщинами заднього проходу, причому свіжі тріщини викликають різку хворобливість при дефекації, тенезми, затримку стільця. Пальцеве дослідження найчастіше неможливо через спазму сфінктера. Але і довгостроково існуючі неускладнені тріщини призводять до невизначеним больових відчуттів в промежині, в крижах, в області заднього проходу, що змушує диференціювати їх від хронічного простатиту. У зв'язку з тим що тріщини розташовуються зазвичай у задньої спайки, на них іноді не звертають уваги при пальцевому дослідженні передміхурової залози.
Діагноз встановлюють на підставі нормальної кількості лейкоцитів в секреті залози, відсутність патогенної мікрофлори в третій порції сечі (хоча у цих хворих внаслідок гіпоандрогенія відзначається порушення кристалізації секрету залози), даних тазової флебографії, УЗД (в період статевого утримання і після еякуляції, коли можна спостерігати ехографіческое зменшення залози).
З метою диференціальної діагностики патологічних процесів в передміхуровій залозі запального і застійного характеру К.П Йоцюс (1984) запропонував дослідження за допомогою агаромікроелек-трофореза білкових фракцій секрету залози і крові. При цьому сироватково-простатичний коефіцієнт (співвідношення вмісту білків сироватки крові і секрету залози) у здорових в середньому становить 1,97, при хронічному простатиті - 1,17 і нижче, при застійної простаті - 2,5 і вище.
Для діагностики лімфостазу А.Н. Акуловіч (1982) використовував внутрішньошкірне введення 0,1 мл 0,4% розчину индигокармина в область внутрішньої поверхні верхньої третини стегон. Розсмоктування плям в нормі відбувається за 5 - 6 год, збільшення термінів розсмоктування свідчить про поганий резорбтивной здатності лімфатичних і венозних капілярів, що побічно вказує на наявність застійних явищ в статевому венозній сплетінні.
Простатодінія розглядається як придбане функціональне порушення неясного походження Blacklock N.J. 1986. Нерідко захворювання передує нервовий стрес, проте до цих пір не встановлено, чи є він причиною або наслідком простатодінія. Не виключено також, що виявляється у таких хворих інтрапростатіческого сечовий рефлюкс під час акту сечовипускання може привести до розвитку "хімічного" простатиту Meares E.M. 1989. При цьому інфекційні причини простатодінія виключаються. Зазвичай страждають чоловіки молодого або середнього віку. Симптоми захворювання нагадують такі при хронічному простатиті. Однак наявність приблизно у 25% хворих з діагнозом "простатодінія" підвищеного числа лейкоцитів в секреті залози, за даними Е.М. Meares (1986), свідчить про те, що відмінності між цим захворюванням і хронічним простатитом не настільки чіткі.