розвиток повноцінного неврозу перенесення і потім прагне до його вирішення в психоаналітичному сенсі слова, спираючись виключно на інтерпретацію. Фактично весь спектр різновидів психоаналітичної психотерапії - від психоаналізу до підтримуючої терапії - можна класифікувати на підставі цих трьох основних характеристик. Нижче описується експресивна психотерапія для пацієнтів з прикордонної особистісної організацією.
і стабільні кордони реальності в терапевтичної ситуації. Терапевт також повинен стежити за тим, щоб не опинитися в полоні у ожилих патологічних примітивних об'єктних відносин пацієнта. Оскільки як для інтерпретації перенесення, так і для позиції технічної нейтральності необхідні прояснення і інтерпретація, а сугестивні і маніпулятивні техніки в цьому випадку протипоказані, - прояснення
і інтерпретація займають головне місце серед всіх технік.
Тепер, пам'ятаючи про ці застереження і міркуваннях, ми докладніше розглянемо три основні технічні характеристики і їх вплив на прикордонну організацію особистості.
інтерпретація
Деякі сумніваються в тому, що пацієнти з серйозними психологічними порушеннями і слабким Его здатні сприймати інтерпретації. Погоджуються вони з інтерпретаціями тому, що вловили її справжній зміст, або завдяки її магічного значення, пофарбованому перенесенням? Емпіричні дослідження показали, що насправді пацієнти з серйозними психологічними порушеннями здатні розуміти і інтегрувати інтерпретації терапевта, особливо в тих випадках, коли терапевт досліджує спотворення сприйняття цих інтерпретацій і потім, в свою чергу, інтерпретує і ці спотворення (Frosch, 1970).
Оскільки необхідно глибоко досліджувати, як пацієнт інтерпретує інтерпретації терапевта, прояснення використовується частіше, ніж інтерпретація. Це технічна вимога створює кількісне відміну експресивної психотерапії від психоаналізу.
Підтримка технічної нейтральності
Це основне технічний засіб, необхідна передумова для інтерпретації. Технічна нейтральність аж ніяк не виключає емпатії. Часом регресивна злість пацієнта в перенесенні пробуджує у відповідь контрагрессію терапевта. При таких обставинах для дотримання нейтральності від терапевта потрібно: на емоційному рівні - ставитися до пацієнта з емпатією або здійснювати холдинг (Винникотт), а на когнітивному - інтегрувати або "бути контейнером" (Біон) для фрагментарного перенесення.
Технічна нейтральність є дотримання потрібної дистанції від тих сил, які породжують внутрішні конфлікти пацієнта, це не відсутність тепла або емпатії. Можна почути розмови про те, що прикордонному пацієнту потрібно перш за все емпатичних розуміння, а не жорстка теорія і інтелектуальні інтерпретації, засновані на цій теорії. Будь-яка психотерапія вимагає від терапевта як мінімум здатності до справжньої теплоті і емпатії. Але емпатія не обмежується лише тим, що терапевт інтуїтивно відчуває головне емоційне переживання пацієнта в даний момент; вона повинна включати в себе і здатність відчувати те, що пацієнт не може винести всередині себе. Терапевтична емпатія, таким чином, виходить за
рамки звичайного спілкування людей. Вона полягає і в здатності терапевта інтегрувати - на когнітивному і емоційному рівнях - то, що в даний момент диссоциировано і розщеплено біля прикордонного пацієнта.
Проте, коли ми зустрічаємося з серйозним ризиком відіграш зовні або з поведінкою, що ставили під загрозу для життя або продовження терапії, може виникнути необхідність в структуруванні - і не тільки зовнішнього життя пацієнта, але і самої ситуації психотерапії. Таким чином, технічна нейтральність постійно порушується, постійно під загрозою, вона обмежена, і терапевт витрачає багато сил на те, щоб знову і знову її відновлювати. Знову-таки, це обмеження позиції нейтралітету кількісно відрізняє експресивну психотерапію від чистого психоаналізу.
Відхід терапевта від позиції технічної нейтральності в формі директивного поведінки може бути настільки інтенсивним і тривалим, що нейтральність відновити вже неможливо. Замість параметрів встановилися модифікації. При оптимальних обставин поступові інтерпретації цих тимчасових відхилень від позиції нейтральності дозволяють повернутися до нейтрального положення, в якому можливі інтерпретація і дозвіл примітивного перенесення.
аналіз перенесення
Як уже згадувалося, інтерпретація перенесення в експресивної терапії обмежена, її визначають увагу до безпосередньої реальності пацієнта і до кінцевих цілей терапії. Інтерпретація примітивного перенесення поступово веде до інтеграції часткових об'єктних відносин в цільні об'єктні відносини і трансформації примітивного перенесення в більш зрілий або невротичний перенесення - ось чому при терапії прикордонних пацієнтів ми зустрічаємося з більш-менш раптовими змінами перенесення. Більш зрілі невротичні види перенесення, що відображають більш реалістичне дитяче розвиток, спочатку з'являються в терапії зрідка, а потім - все частіше і частіше. Перемикання на різні фази переносу надає генетичним реконструкцій позачасовий характер і заважає помістити перенесення в рамки історії пацієнта. Тому перенесення треба інтерпретувати поза часом, умовно відносячи його до якихось періодах життя. Це ще одна причина, чому інтерпретація перенесення у таких пацієнтів зовсім не систематична, ніж вона і відрізняється від інтерпретації перенесення в стандартній психоаналітичної ситуації.
Проте, інтерпретація захисних механізмів носить в даному випадку систематичний характер. На відміну від психотерапевтичного дослідження пацієнтів, які функціонують краще, коли можна вибірково інтерпретувати одні захисту і залишити в спокої інші, при серйозній психопатології систематична інтерпретація захисних механізмів критично важлива для поліпшення функціонування Его і для перетворення і дозволу примітивних форм перенесення. Таким чином, інтерпретація характеру примітивних захисних дій, заснованих на розщепленні, повинна бути якомога більш послідовної, оскільки саме вони відіграють провідну роль в перенесенні і під внетерапевтіческіх взаєминах даних пацієнтів.
Особливості роботи з перенесенням
Оскільки інтерпретація перенесення грає найважливішу роль в експресивній психотерапії, я присвятив опису відповідної стратегії і тактики роботи з перенесенням цілу окрему главу (гл. 7). Тут же я наводжу лише найзагальніші міркування.
1. Коли перенесення у прикордонних пацієнтів переважно негативний, з ним треба працювати систематично лише тут-і-тепер, не займаючись повної генетичної реконструкцією. Недолік інтеграції Я-концепції і недолік диференціації та індивідуалізації об'єктів у прикордонних пацієнтів заважає їм відрізняти об'єктні відносини минулого від актуальних. Пацієнт плутає перенесення і реальність і не може відрізнити терапевта від об'єкта перенесення. Тому до повної генетичної реконструкції можна прагнути лише на пізніх стадіях терапії. Передчасна генетична інтерпретація (наприклад: "Ви так реагуєте тому, що сприймаєте мене, як колись в минулому сприймали мати") може привести до змішання минулого і сьогодення ( "Ви маєте рацію; як жахливо, що у мене була така мати, а тепер - точно такий же терапевт ").
2. Типові захисні механізми інтерпретуються в міру того, як вони з'являються в перенесенні, оскільки їх інтерпретація підсилює Его пацієнта та тягне за собою структурні интрапсихические зміни, які сприяють вирішенню прикордонної організації особистості. Примітивні захисту Его не посилюють Его пацієнта, але послаблюють! Тому їх систематична інтерпретація має сильний "підтримує" ефект.
4. Менш примітивні змінювані аспекти позитивного перенесення інтерпретувати не треба. Повага до таких видів перенесення допомагає поступово зародитися терапевтичному альянсу. При роботі з прикордонним пацієнтом у фокусі інтерпретації повинна знаходитися примітивна надмірна ідеалізація, за якою стоїть розщеплення об'єктних відносин на "абсолютно погані" і "абсолютно хороші". Ця сторона відносин повинна бути проінтерпретувати систематично, оскільки таким чином опрацьовуються примітивні захисту. Негативний перенесення треба інтерпретувати як можна повніше. Це важливий засіб для непрямого посилення терапевтичного альянсу, в той час як
безпосередньо ми маємо справу з характерними для прикордонних пацієнтів примітивними конфліктами навколо агресії і неможливості виносити амбівалентність.
5. Інтерпретації треба формулювати таким чином, щоб спотворення сприйняття пацієнтом дій терапевта і навколишньої дійсності, особливо за все, що стосується процесу терапії, систематично прояснювалися. Іншими словами, магічне використання пацієнтом інтерпретацій терапевта має бути проінтерпретувати. Так, наприклад, треба постійно інтерпретувати тенденцію пацієнта звертати увагу на "кількість" вербальної комунікації терапевта, замість того щоб прислухатися до цих речей. Інтерпретації, крім того, неминуче ґрунтуються на загальній реальності, яку визнають пацієнт і терапевт: неможливо інтерпретувати несвідомі мотивації, перш ніж пацієнт досягне згоди з терапевтом про те, що є реальність в їхніх взаєминах. Можна інтерпретувати лише Его-дистонія спотворення реальності!
Можна сказати, що стратегія інтерпретації перенесення у прикордонного пацієнта складається з трьох послідовних кроків, що представляють собою, по суті, порядок опрацювання примітивних форм перенесення, що сприяє їх трансформації в більш зрілі або невротичні форми. Примітивний перенесення висловлює часткові об'єктні відносини: тобто "отщепленим" частини Я-концепції вступають у відносини з "відщеплення" частинами об'єкт-репрезентацій в контексті примітивних афективних зв'язків Я- і об'єкт-репрезентацій. У зрілому або невротичний перенесення беруть участь інтегровані або цільні Я- і об'єкт-репрезентації, і він краще відображає реальні переживання дитинства. Перший крок є спроба на основі психотерапевтичного, поступово розвивається розуміння реконструювати природу примітивних або часткових об'єктних відносин, які працюють в перенесенні. Спираючись на суперечливі слова і поведінку пацієнта, що відображають його заплутані і плутані думки і почуття, терапевт повинен зрозуміти, що у взаєминах пацієнта з терапевтом має для пацієнта найбільше емоційне значення. Іншими словами, терапевт за допомогою інтерпретації перетворює безглуздість або порожнечу перенесення - всього того, що в буквальному сенсі обесчеловечівает терапевтичні взаємини, - в емоційно значимі, хоча і сильно спотворені і фантастичні, взаємини перенесення. На практиці терапевт користується своїми власними фантазіями, інтуїцією і своїм розумінням, щоб побудувати основне людське взаємовідношення - дивне, химерне або нереалістичне на вигляд, - яке найбільш точно відповідає центральній організуючою фантазії про дану терапевтичної ситуації.
Другий крок - терапевт оцінює кристалізується основне об'єктне відношення перенесення з точки зору Я-репрезентації і об'єкт-репрезентації і прояснює афект відповідного взаємодії Я та об'єкта. Терапевт може представляти якийсь аспект диссоциированного Я пацієнта або його примітивної об'ектрепрезентаціі, і пацієнт з терапевтом можуть по черзі втілювати різні Я- або об'ектрепрезентаціі. Цей аспект Я- і об'єкт-репрезентації треба проінтерпретувати, а також прояснити відповідне йому внутрішнє об'єктне відношення в перенесенні. На практиці реакції пацієнта, прояснення і асоціації, пов'язані зі спробою терапевта описати, що, на думку останнього, відбувається між ними зараз, поступово розвивають і прояснюють розуміння пацієнтом того, "хто що кому робить" або "хто що відчуває по відношенню до кому "у фантастичному об'єктному відношенні