Хірургічне лікування Аддукторние синдрому
Зроблено операцій: 431.
Ця операція в 91% випадків поєднувалася з резекцією рухових гілок п. Obiuratorius.
Операція показана хворим, у яких провідною деформацією є різкий Аддукторние спазм або контрактура цих м'язів. У положенні лежачи розведення кінцівок різко обмежена. Насильницьке пасивне разведенца можливо, в межах 30-40 см між внутрішніми надмищелку стегон і викликає різке напруження аддукторов. У положенні стоячи стегна щільно стикаються, гомілки відведені. На відміну від здорових людей розведення кінцівок різко зменшує стійкість. Довільна корекція деформації практично неможлива. Ходьба характеризується перекрестом кінцівок. Діагностична блокада Аддукторние м'язів значно полегшує стояння і ходьбу.
За нашими спостереженнями, міотомія аддукторов дає високий функціональний результат. При різко вираженою спастичності аддукторов резекція гілок запирательного нерва цей ефект пролонгує.
Ми є переконаними стдроннікамі відкритого методу, так як тільки він дає можливість визначити і здійснити необхідний ступінь радикальності втручання. В процесі операції ми, як правило, розсікали довгу і коротку головки аддукторов, в ряді випадків відсікали початок ніжною м'язи. При важких призводять контрактурах надсекают також грушоподібної і велику приводять м'язи. При невректоміі рухові гілки передньої порції n.obturatorius ідентифікували за допомогою стимулятора і широко їх резіцірованного. У жодному разі не резіцірованного задню порцію нерва.
Після операції в зоні втручання утворюється порожнина від різкого скорочення відсічених м'язів. Тому краще розсікати їх на різних рівнях. Ретельний гемостаз і введення випускника абсолютно обов'язкові, НБО в іншому випадку утворюється велика гематома. Іммобілізація кінцівок гіпсовими пов'язками до паху в положенні максимальної абдукції триває протягом двох тижнів, після чого хворого навчають стояти в гіпсі, а потім переходять до навчання ходьбі.
Хірургічне лікування rectus-синдрому
Зроблено операцій: 477.
Показанням до операції є наявність контрактури прямих м'язів стегна, яка діагностується за допомогою ряду клінічних тестів: рентгенологічно встановленого факту фіксованого нахилу таза вперед вниз, типово флексорной вихідної пози, практичної неспроможності її довільної корекції, позитивного результату діагностичної блокади.
Операція проводиться з обох сторін в положенні хворого лежачи на спині з вільно звисаючими гомілками. Після розсічення шкіри вниз від передньо-верхньої ості клубової кістки оголюються кравецька і напружує широку фасцію м'яза. Останні розсовують, в просвіті виявляють пряму м'яз стегна і відтинають її початок від передньо-нижньої ості. Зазвичай м'яз різко скорочується. Тут, на рівні скорочення, її підшивають до підлягає проміжної м'язі стегна, вище або нижче проходить на цьому рівні латеральної артерії, навколишнього стегнову кістку. Накладають двосторонню тазостегнову гіпсову пов'язку, фіксуючу кінцівки в положенні розведення і розгинання в тазостегнових суглобах. Через три тижні приступають до навчання стояння в цій пов'язці, ще через тиждень - до ходьби в ній. Потім видаляють тазову частину пов'язки і навчають ходьбі в гіпсовій пов'язці до паху, яку змінюють задніми лонгетами. У міру формування нормалізованого стереотипу ходьби звільняють кінцівки від фіксації гіпсом.
Хірургічне лікування rectus-ротаційного синдрому
Зроблено операцій: 346.
Показанням до операції служить діагностований rectus- ротаційний синдром: стояння на напівзігнутих або випрямлених, але ротирована всередину ногах, ходьба спастичної ходою з коливаннями тулуба у фронтальній і сагітальній площинах на зігнутих і ротирована всередину ногах, наявність тестів, характерних для гесгш-синдрому, а також позитивний симптом Тренделенбур- га, різке обмеження обсягу зовнішньої ротації стегна при тестуванні, неможливість довільної корекції пози і ходьби, виразне поліпшення малюнка ходьби після ді агностичний блокади прямих м'язів стегна і рухових точок м'яза, що напружує широку фасцію.
У типовому варіанті операція складається з двох етапів. Спочатку проводиться приведення прямого м'яза стегна, потім переміщення внутрішніх ротатор, по крилу таза.
В даний час операція Барра в нашій клініці піддається досить жорсткій критиці. Передбачається прн цьому, що усунення м'язового компонента внутрішньої ротації без корригирующей антеторсії і вальгус шийки кісткової операції дестабілізує суглоб в ще більшому ступені і сприяє розвитку коксартрозів, підвивиху і вивиху стегна.
Дійсно, антеторсії шийки стегна і coxa valga зустрічаються при рентгенологічному дослідженні цих хворих в 48% в різному ступені (від 30 до 72 '). Нами зроблено 346 операцій Барра. Підвивихів і тим більше вивихів ми не спостерігали ні в одному випадку за 20 років спостережень. Рецидив внутрішньої ротації настав у 4 хворих (на 7 кінцівках). У решти хворих відзначався цілком задовільний косметичний ефект. Коксартроз у хворих зі спастичною диплегией носить, по-видимому, гиподинамический характер. Як випливає з результатів записи біомеханічних параметрів ходьби, сгибательная поза в тазостегнових суглобах постійно присутній при стоянні і при ходьбі дуже мало додається в обсязі. Явища артрозу часто спостерігаються і в тазостегновому, і в колінному, і в гомілковостопному суглобах, незалежно від наявності внутрішньої ротації стегна.
Хворого укладають на спину з розведеними стегнами і гомілками, опущеними за край столу.
Розрізом по проекції гребеня крила таза на 5-6 см дорзальний призначе-верхньої ОСГИ його і продовженим По передній поверхні верхньої третини стегна розсікаються м'які тканини. Отсепаровивается фасція таза у вигляді вільного клаптя. Виділяється і відсікається від таза, як раніше описано, пряма м'яз стегна, дистальний кінець якої фіксують до підлягає тканин.
Виділяється і мобілізується м'яз, що напружує широку фасцію стегна, і передня третина середньої сідничного м'яза. Цей м'язовий блок відсікається разом з окістям і частиною спонгиозной тканини від передньо-верхньої ості желобоватий долотом. У гребені крила таза дорзальний колишнього місця прикріплення м'язів на 4-6 см тим же долотом формується ложе. М'язи переміщаються сюди і фіксуються в глибину гребеня крила таза двома лавсановими швами. Для полегшення фіксації м'язів асистент утримує стегно в положенні відведення і згинання. Бедру надається положення зовнішньої ротації. Ретельний гемостаз. Рана пошарово зашивається. Тазова фасція зшивається над переміщеними м'язами. Тазобедренная гіпсова пов'язка в положенні згинання і відведення на 30 'верб фізіологічної зовнішньої ротації на три-чотири тижні. Якщо під час операції не вдається відвести стегно на вказаний кут, проводиться підшкірна міотомія аддукторов стегна.
Хірургічне лікування hamstring-синдрому
Хірургічне лікування triceps-синдрому
Мал. 40. Корекція еквінус переднього відділу стопи за допомогою клиноподібної резекції таранної і п'яткової кісток:
1 скіаграмма стопи до операції; 2 - скіаграмма стопи після операції.
Часто спостерігається еквінус переднього відділу стопи (див. Гл. II). Він істотно відрізняється від еквінус всієї стопи. Тим часом обидва різновиди еквінус лікуються одними і тими ж способами: ахіл- лопластікой, операцією Страйера або Сільвершельда. Якщо такими втручаннями еквінус, утворений в гомілковостопному суглобі стопи, повністю усувається, то на еквінус переднього відділу ці операції впливу не роблять.
Нами запропонована операція клиноподібної резекції кореня стопи (таранної і п'яткової кісток). Ця операція була запропонована Нова- ченко для корекції порожнистої деформації стопи після поліомієліту (рис. 40).
Техніка операції. Розріз по внутрішній поверхні правої стопи по проекції головки таранної кістки. З тіла таранної кістки і п'яткової кістки прямим долотом січуть клин, підставою звернений до тилу стопи. В цей же розщепів клин вводиться підставою до підошви, усуваючи таким чином еквінус переднього відділу. На цьому операцію закінчують. Накладається гіпсова пов'язка до паху на п'ять - шість тижнів, потім проводиться курс відновного лікування.
Хірургічне лікування тибіальних синдрому
Мал. 41. Техніка пересадки передньої великогомілкової м'язи на п'ятковий бугор:
I - переміщення сухожилля м'язи; 2 - фіксація м'язи до п'яткової бугра.
Хірургічне лікування еквіно-плоско-вальгусна деформації стопи
Зроблено операцій: 109.
У минулому пропонувалися ортопедо-хірургічні методи корекції цієї важкої деформації. Так, D Grice запропонував внесустав- ної артродез Таран-п'яткової зчленування з використанням аутотрансплантата. L.Baker, L.Hill застосували остеотомії п'яткової кістки з введенням аллотрансплантата по Grice Р Williams, M.Menelaus доповнили трехсуставной артродез впровадженням аутотрансплантата з великогомілкової кістки. Е Bleck виробляв вправлення таранної кістки, трехсуставной артродез, додаючи внесустав- ної артродез по Grice і подовжуючи ахіллове сухожилля.
Однак всі ці рішення не враховували ролі спастически змінених м'язів в МЕХАНОГЕНЕЗУ еквіно-плоско-вальгусна стопи і не використали, зокрема, пересадку м'язів з корекційної метою, що забезпечувало б більш функціональні способи усунення деформації. Ні в одному із запропонованих методів, крім того, не передбачалася корекція вальгусного компонента деформації. Однак основний недолік їх полягав у тому, що центральна частина проблеми - утримання таранної кістки в положенні нормо корекції - вирішувалася за допомогою трехсуставного артродеза, тобто анкилозірованієм основних суглобів кореня стопи, що різко погіршувало її ресорну функцію і сприяло розвитку деформуючого артрозу. Лише в операції Grice міститься ідея стабілізації таранної кістки без артродезування суглоба Шопара. Невтішні клініко-рентгенологічні результати, часті ускладнення і невдачі спонукали до пошуку нових методів оперативного лікування цієї важкої деформації.
При розробці цих методів ми виходили з наступної причини: для того щоб усунути еквіно-плоско-вальгусную деформацію, не тільки надати стопі задовільну анатомічну форму, але і забезпечити хоча б мінімальну функцію, необхідно усунути дію патологічних м'язових сил, звести п'яту з еквінус, вивести таранную кістка з положення передневнутреннего підвивиху (вивиху) так, щоб її блок увійшов в вилку гомілковостопного суглоба, сформувати звід стопи, усунути Вальгусний компонент деформації. Найбільші труднощі при вирішенні цього завдання полягає в забезпеченні незворотності корекції.
Всі ці завдання успішно вирішує операція остеоміопластікі кореня стопи, розроблена А.М.Журавлевим і ін. (А.с. № 1745224 з пріоритетом від 25.06.90). Вона складається з чотирьох етапів: 1) зведення п'яти; 2) вправлення вивиху таранної кістки; 3) впровадження кісткового аутотрансплантата в підтаранного зчленування; 4) переміщення сухожилля довгої малогомілкової м'язи, а також частини сухожилля передній великогомілкової м'язи в шийку таранної кістки.
Техніка операції. Спочатку виробляють типову операцію Страйера або подовження ахіллового сухожилля з подальшою мануальної тракцией п'яти. Другий напівкруглий розріз м'яких тканин йде по внутрішній поверхні стопи від її середини через вистоя- щую головку таранної кістки з продовженням дозаду по проекції Таран-п'яткової зчленування. Проникнувши сюди, розсікають однойменну зв'язку. Редрессирующих рухами досягають вправляння таранної кістки в вилку гомілковостопного суглоба, домагаючись її максимально горизонтального положення. Звільняють від хряща сочленяющиеся поверхні п'яткової і таранної кісток, при цьому формують ступенеобразний виступ по нижній поверхні шийки, що обмежує хрящове покриття головки таранної кістки. З гребеня великогомілкової кістки заготовляють кістковий трансплантат розміром 3x6 см. Через третій розріз по зовнішній поверхні стопи виділяють і наскільки можливо дистальніше відсікають сухожилля Ллін малогомілкової м'язи (куксу підшивають до короткої малогомілкової м'язу). Відсікання сухожилля через розріз по зовнішній поверхні гомілки витягають, потім переводять до центру стопи в другу рану і тут вводять внутрикостно в шийку таранної кістки. Сюди ж підводять і фіксують частина сухожилля передній великогомілкової м'язи. Тепер під горизонтально розташовану таранную кістка підводять у вигляді платформи заздалегідь заготовлений аутотрансплантат і щільно забивають в підтаранного простір до упору в "сходинку" шийки (рис. 42). Важливою деталлю операції є хороша адаптація зчленовуютьсяповерхонь ладьевидной ітаранною кісток, що при необхідності досягається шляхом їх фіксації спицею під візуальним контролем. Рани зашивають. Накладають гіпсову пов'язку до середньої третини стегна. Через 1 місяць гіпсову пов'язку змінюють, роблять контрольні рентгенограми. Загальний термін фіксації до 3 місяців.
Повне навантаження в гіпсовій пов'язці дозволяється через 2 місяці після операції. За зняття гіпсової пов'язки проводиться відновне лікування, спрямоване на зміцнення м'язів гомілки, призначаються теплові процедури для поліпшення кровообігу, електростимуляція м'язів. Хворі навчаються стояння і ходьби в ортопедичного взуття.
Ранні післяопераційні ускладнення
Ускладнення хірургічного лікування були в ранньому та пізньому післяопераційних періодах.
У ранньому післяопераційному періоді ускладнення носили місцевий і в більшій мірі загальний характер.
У перші 2-3 діб після операції значно підвищувався тонус м'язів кінцівок, відзначалися хворобливі судоми тонічного характеру.
Після відкритої миотомии аддукторов стегон в зв'язку з дефектом тканин після контрагірованія розсічених м'язів утворюється порожнина, яка заповнюється застійної кров'ю; довгостроково існуючі гематоми затримують загоєння рани. Нагноєння їх спостерігається рідко. Застосування трубчастих випускників в перші дві доби скорочує терміни загоєння.
У зв'язку з цим доречно зазначити, що рановий процес у хворих з дитячим церебральним паралічем має свої особливості, причому відзначається чітка залежність характеру перебігу післяопераційної рани від ступеня тяжкості вегетативних розладів.
Перш за все треба відзначити, що рановий процес протікає не як запальний, а як дистрофічний процес. У зв'язку з цим ми рідко застосовували протизапальну терапію - антибіотики, сульфаміди і т.п. Рана зазвичай ареактнвна. Типове перебіг ускладненого раневого процесу характеризується розбіжністю країв рани після зняття швів, освітою зяючою порожнини, на дні якої видно ділянки некрозу підшкірної клітковини, іноді захоплюючого м'язи та сухожилля. Ранові відокремлюване убоге. Грануляції блідо-сірого або темно-червоного кольору розвиваються повільно. Епіталізаціі відбувається також повільно, відзначаються ділянки гіпергрануляцій, які виступають з рани. Післяопераційний рубець атрофічен, истончен або, навпаки, грубий, келоїдних, легко травмується. Такий перебіг раневого процесу спостерігалося в
Мал. 42. Рентгенограма стопи після остеоміопластікі: кістковий аутотрансплантант добре адаптований в проміжку між таранної і пятонной кістками.
3,6% операцій. Лікування типове для дистрофічній і некротичної рани: некроектомія, місцево - хімопсін, хімотрипсин, контрикал, стимуляція регенеративного процесу застосуванням місцевих засобів і медикаментів загального дії. Добре зарекомендувало себе застосування йодоформу, бальзамів, масел шипшини, обліпихи, каратолин, солкосерила у вигляді желе і мазі. Іноді обколювали рану розчином гідрокортизону.
У більш пізні терміни після операції у частини хворих відзначалися постіммобілізаціонние болю і тугоподвижность колінних і гомілковостопних суглобів. Досить типовим був розвиток реактивних синовитов колінного і, рідше, гомілковостопного суглобів. Однією з причин, по-видимому, було зміна навантаження на хрящові поверхні суглобів після корекції згинальній пози і ек Вінус стоп.
Тривалість перебігу синовіту була в межах 10-20 днів. Клінічно синовит характеризувався припухлістю в області суглоба, хворобливістю при пальпації і рухах, гіперемії не спостерігалося. Прогноз у всіх випадках був сприятливим, обмеження рухів не відзначалося ні в одному випадку.
Лікування полягало в створенні спокою, теплових і розсмоктуючих фізіопроцедурах, голкотерапії протягом 10-15 днів. Тугоподвижность суглобів була наслідком іммобілізації гіпсовою пов'язкою, зокрема обмеження згинання колінного суглоба після операції на згинах гомілки.
У шести хворих в пізні післяопераційні терміни відбулося відторгнення шовного матеріалу (лавсанової нитки, застосованої для фіксації кісткового фрагмента до крила таза при хірургічному лікуванні ректус-ротаційного синдрому). В одному випадку відторгнення лавсанової лігатури відзначено після операції Еггерса.