Більшість дитячих хірургів вважають за краще, як і при помилкової грижі, трансабдомінальний доступ, однак правостороннім грижу і, зокрема, релаксацію .Деякі вважають більш зручним оперувати з трансторакального (передньо-бічного доступу. Положення дитини на операційному столі в першому випадку на спині, в другому - на боці, протилежному грижі.
Проводять серединну лапаротомію від мечоподібного відростка до гармата або трохи нижче. Ретельно ревізують верхні поверхи черевної порожнини, з'ясовуючи топографію органів, потім приступають до низведению органів з грижового мішка. Зведення відбувається зазвичай легко, так як при вроджених грижах не буває спайок. Грижової мішок (стоншена ділянка діафрагми) виводять в рану після накладення пневмотораксу. Толстой голкою, краще під захистом струменя 0,25% розчину новокаїну, проколюють купол діафрагми і вводять повітря, який підганяє легке, відтісняє донизу діафрагму і, таким чином, полегшує виведення грижового мішка.
Основним завданням хірурга є надання діафрагми правильного дугообразного контуру, чим досягається її нормальне функціонування. Технічне виконання поставленого завдання пов'язано в основному з величиною истонченного ділянки.
При обмеженому, центрально розташованому випинанні, коли площа його не перевищує 1/3 - 1/4 всієї поверхні купола і краю діафрагмальної м'язи зближуються без натягу, грижової мішок повністю січуть і краю виник дефекту зшивають одним або двома рядами вузлових шовкових або капронових швів № 3 -4.
Різні види пластик діафрагми при істинної грижі власне діафрагми:
а - висічення истонченной зони; б - ушивання истонченной зони за допомогою несбарівающіх швів; в - дубликатура в поєднанні з аллопластике; г - використання селезінки як ПиЛЛоТ для зміцнення слабкого ділянки
У певних ситуаціях з метою прискорити втручання (наприклад, у новонароджених і ослаблених дітей) допустимо спрощений варіант шляхом ушивання тонкою частини діафрагми поруч паралельних збірних швів, які накладають з таким розрахунком, щоб перший і останній Уколи припадали на м'язову частину діафрагми.
При більш великому истончении діафрагми, коли краю грижових воріт не вдається звести без натягу, для пластики використовують грижової мішок. Його розсікають по довгій осі і обидва краю підшивають до м'язової частини з протилежних сторін так, щоб утворилася дуплікатура з грижового мішка. Крім того, при великому истончении діафрагми з метою більшої надійності втручання можна вдатися до аллопластике з розсмоктується (капрон), який вкладають у вигляді сітки і зміцнюють між листками дуплікатури.
Пристеночное розташування грижового мішка в деяких випадках зумовлює виникнення ковзної грижі. У таких випадках зручніше розсікти стоншену частина дугоподібно над зміщеними органами і змістити їх тупим шляхом разом з частиною грижового мішка донизу. Вільний край діафрагми підшивають до міжреберних м'язів окремими вузловими швами і зміцнюють лінію швів підшиванням селезінки або печінки.
При релаксації діафрагми виробляють передньо-бокову торакотомию по сьомому межреберью без перетину ребер. Рану широко розводять Ранорозширювач. Пластику здійснюють шляхом створення 3 4 шарів з тонкою грудо-черевної перепони. У першому випадку утворюють складку, що не розсікаючи діафрагму і підшиваючи вершину складки до протилежного реберної краю, у другому - стоншену частина розсікають хрестоподібно і, підшиваючи вершину кожного з утворених клаптів до основи протилежного, створюють 4 шари. В тому і іншому випадку, щоб уникнути рецидиву в деяких випадках показано застосування аллопластического матеріалу по Б. В. Петровському.
Пластика діафрагми при її релаксації:
а - загальний вид релаксації; б - створення тришарової діафрагми; в - створення чотиришаровій діафрагми
Як і при помилкових грижах, після операції справжньої грижі ліквідують пневмоторакс відсмоктування повітря шляхом пункції плевральної порожнини з одночасним роздуванням легкого наркозних апаратом. Це роблять одномоментно. Тривалого дренування плевральної порожнини і застосування сифонного дренажу не потрібно.
Техніка операції при перехідною формою грижі власне діафрагми має ту особливість, що помилкове враження про вродженій відсутності легкого може зумовити залишення його в стиснуті стані і, таким чином, привести до загибелі органу. Тому перш за все необхідно пам'ятати про таку можливість. Щоб уникнути помилки в ситуації, коли хірург візуально не визначає легке, необхідно пунктировать грижової мішок і ввести в простір між ним і плеврою повітря. Після цього дуже тонкий мішок розсікають і вільно виводять в черевну порожнину.
Пластику діафрагми здійснюють, як при помилкової грижі. Можна залишити частину мішка і прикрити їм у вигляді дуплікатури лінію швів, що збільшує надійність операції.
Післяопераційне лікування і ускладнення
В післяопераційному періоді дотримуються загальноприйнятих правил ведення тяжкохворих. Дитині надають високе становище в ліжку по Федорову (новонароджених поміщають в кувш). Протягом 2-5 аут функціонує система крапельного внутрішньовенного вливання, проводять парентеральне харчування. Призначають оксигенотерапію, наркотики і препарати, що підтримують серцеву діяльність. Одночасно звертають увагу на профілактику парезу шлунково-кишкового тракту і боротьбу з ним: постійна пли епізодична евакуація шлункового вмісту через зонд, повторне внутрішньовенне введення гіпертонічних розчинів, гіпертонічні клізми, за свідченнями ін'єкції прозерину і інші заходи.
Годування через рот зазвичай починають з 2-3-х діб. Новонародженим і немовлятам спочатку дають пити розчин глюкози кожні 2 год по 10- 15 мл, чергуючи його з грудним молоком (дефіцит рідини заповнюють внутрішньовенним її введенням). Якщо немає блювоти, кількість перорально дається рідини збільшують, поступово доводячи його до вікової норми дітям більш старшого віку призначають рідкий післяопераційний стіл, поступово замінюючи його звичайною дієтою.
З 3-5-го дня проводять дихальну гімнастику і ЛФК, поступово переходячи від легких рухів кінцівками до активніших вправам.
Важливе значення має рентгенологічне дослідження в динаміці. При наявності відповідних умов рентгенівський знімок роблять вже на операційному столі, щоб з'ясувати стояння рівня діафрагми і ступінь розправленнялегені. При задовільному стані дитини і відсутності помітних порушень перебігу післяопераційного періоду повторний знімок роблять через 3-5 діб. Якщо ж до цього клінічно виявляється випіт в плевральній порожнині або стан дитини залишається важким, знімок виробляють па 2-3-й добі після операції. Наявність великої кількості випоту в плевральній порожнині є показанням до повторних пункція.
Якщо хірург застосував сифонний дренаж, ретельно контролюють його функцію. Видаляють його також після рентгенологічного дослідження при повному расправлении легкого, відсутності випоту в плевральній порожнині і виділень з дренажної трубки.
Шви знімають на 8-9-у добу, а через 2-3 дні дитини виписують зі стаціонару. Школярів звільняють від занять з фізкультури на 2-3 міс, а потім вирішують питання про допуск до занять в залежності від об'єктивних і суб'єктивних даних.
У післяопераційному періоді в найближчі і віддалені терміни можуть виникнути ускладнення. Найбільш важливі з них - гипертермический синдром, пневмонія, дихальна та серцево-судинна недостатність, рецидив грижі.
Гіпертермія розвивається в перші години після операції і характеризується швидким підйомом температури до 39 ° і вище, різкою блідістю шкірних покривів, частим пульсом малого наповнення, поверхневим диханням. Артеріальний тиск може залишатися нормальним. Причини даного ускладнення, добре відомого дитячим хірургам під назвою «блідий шок Омбредана», вивчені недостатньо. За даними Bouchet (1967), зміни в організмі дитини починаються ще перед операцією. Передопераційний голод, а також премедикація, що включає адреномиметические кошти (атропін), викликають певні порушення водно-сольового балансу. Під час операції втрата води триває: керована вентиляція, випаровування з поверхні рани, крововтрата і ін.
При ускладненнях під час анестезії, що супроводжуються гіпоксією, гіперкаппіей і розвитком дихального та метаболічного ацидозу, відбувається перерозподіл води на рівні клітин. Все це за умови недостатнього обліку та несвоєчасність заповнення і корекції веде до порушень циркуляції, які знаходять своє вираження в різкому периферичному спазмі. Біль, яку відчуває дитина після пробудження, підтримує недостатність циркуляції. Периферичний спазм призводить до погіршення процесу тепловіддачі і, таким чином, є як би пусковим механізмом гіпертермії. Остання веде до розвитку гіперметаболізма (підвищення температури на 1 ° збільшує основний обмін на 13%), який посилюється також порушенням.
Наслідком збільшення основного обміну є підвищення потреби клітин в кисні і глюкози. Однак порушення циркуляції веде до зменшення припливу цих речовин до тканин, що сприяє зміні клітинного дихання, викликає дегідратацію і ацидоз.
Резерви глюкози при гіпертермії швидко виснажуються і починається утилізація жирів. Це в свою чергу призводить до накопичення кетонових тіл, що може стати причиною розвитку олігурії і анурії.
З усього викладеного можна зробити висновок, що в практичному відношенні головною причиною розвитку гипертермического синдрому є недостатня передопераційнапідготовка і недооцінка важливості внутрішньовенного введення достатньої кількості рідини (глюкози) під час і після операції. При цьому має значення не разовий, а постійний крапельневливання.
Лікування гіпертермії проводять швидко і комплексно. Основне завдання - відновлення мікроциркуляції, зниження температури, ліквідація дегідратації та порушень обміну. З цією метою внутрішньовенно вводять 7-10% розчин глюкози з додаванням електролітів і нейролептиків (краще розводити глюкозу в розчині Рінгера). Застосування нейролептиків диктується тим, що вони значно покращують периферичний кровопостачання, зменшують метаболізм, знімають збудження, покращують сон. Введення амидопирина внутрішньом'язово доцільно після введення нейроплегических засобів.
Якщо гіпертермія супроводжується зниженням артеріального тиску, внутрішньовенно переливають додатково кров, плазму, крупномолекулярні розчини (наприклад, поліглюкін). Всі заходи ефективні, якщо вони проводяться під контролем визначення КЩР. У випадках ацидозу вводять 4% розчин натрію гідрокарбонату від 50 до 100 мл залежно від ступеня зміни КЩР. Зниженню температури сприяє розтирання спиртом, поєднане з охолодженням за допомогою вентилятора або бульбашок з льодом, що накладаються па область магістральних судин.
Чітко реалізовані заходи сприяють ліквідації цього грізного ускладнення, яке при запізнілих і безсистемних діях хірурга в більшості випадків обумовлює летальний результат.
Пневмонія нерідко буває у дітей, оперованих з приводу діафрагмальної грижі. У ряді випадків вона є загостренням млявого перебігу процесу до операції, бо легке на ураженій стороні знаходиться в функціонально невигідних умовах. Клінічні прояви даного ускладнення, зокрема фізикальні, на тлі лікування мізерні. Зазвичай спостерігаються підвищення температури до 37,5-38 °, помірно виражена задишка, іноді кашель. Відсутня прогресуюче поліпшення загального стану, що характеризує нормальний перебіг післяопераційного періоду. На контрольній рентгенограмі виявляються пневмонічні вогнища, які можуть бути не тільки на ураженій, але і на здоровій стороні.
Лікування пневмонії проводять за загальноприйнятими правилами: призначають антибіотики широкого спектру дії і сульфаніламіди в відповідних віку дозуваннях, гірчичники, оксигенотерапію. Кількість внутрішньовенно введеної рідини при яскраво виражених клінічних ознаках пневмонії доцільно зменшити, щоб уникнути таких грізних наслідків, як набряк легенів. Дитина повинна отримувати достатню кількість вітамінів, а також кошти, що підтримують діяльність серця.
Дихальна і серцево-судинна недостатність у ряді випадків може супроводжувати описані вище ускладнення і ліквідується в міру боротьби з ними. Проте не виключена можливість розвитку гострої дихальної та серцево-судинної недостатності в зв'язку з помилковими діями хірурга під час операції. Йдеться про підвищення внутрішньочеревного тиску при переміщенні в черевну порожнину значної кількості зміщених органів. Вище зазначалося, що в подібній ситуації доцільно розчленувати ушивання черевної порожнини на два етапи. Якщо з яких-небудь причин хірург не зробив цього, виникають ускладнення з боку дихання і кровообігу. Цьому сприяє неминуче розвивається парез шлунково-кишкового тракту.
Тактику хірурга визначає ступінь вираженості ускладнення. При різко вираженої недостатності допустимо динамічне спостереження. Одночасно проводять симптоматичне лікування, боротьбу з парезом кишок і декомпресію шлунково-кишкового тракту. Тенденція до поліпшення клінічного стану дитини дає підставу проводити далі спостереження і обрану терапію. Однак при різко виражених дихальних розладах і наростанні їх виникають показання до операції: розкривають рану черевної стінки, переміщують кишкові петлі в підшкірну клітковину і вшивають над ними тільки шкіру. Інакше кажучи, створюють вентральную грижу, яку усувають пізніше, через 7-10 і більше днів, по поліпшенні стану дитини і повної ліквідації ознак дихальної та серцево-судинної недостатності.
Рецидив грижі спостерігається рідко і є головним чином наслідком технічних помилок при операції. Це ускладнення виявляють в найближчі 3-7 днів після операції, але іноді воно залишається непоміченим і проявляється в більш пізні терміни. Клінічна картина нагадує доопераційну.
Своєчасному виявленню рецидиву сприяє динамічне рентгенологічне дослідження. Повторну операцію здійснюють після встановлення діагнозу, якщо відсутні загальноклінічні протипоказання. При цьому тактика більш активна у дітей з помилковою діафрагмальної грижею.
результати лікування
Своєчасна діагностика і хірургічне втручання в більшості випадків призводять до одужання дитини. Вивчення віддалених результатів показує, що діти не відстають у фізичному і розумовому розвитку від своїх однолітків.
Останні виникають переважно у зв'язку з помилковою грижею (Г. А. Баїра, 1963; Vilkki e. А. 1964 і ін.). Точних відомостей про летальності в групі неоперованих хворих з діафрагмальної грижею немає, проте, судячи з наведених вище даних, вона висока. Серед оперованих хворих летальність, за даними збірної статистики, коливається в даний час від 3 до 10% (Gross, 1967).