Деякі питання теплового балансу у новонароджених
Як добре відомо, ось уже близько 100 років (B.Salge, 1912) для новонародженого небезпечні як гіпотермія, так і гіпертермія. Цікаво, що протягом всієї історії медицини питання теплоутворення і терморегуляції надзвичайно хвилювали лікарів. Так, Гіппократ (460 рік до Р.Х.) за причину життя вважав «природжену теплоту, яку готує серце в собі, а потім з кров'ю розсилає всім частинам тіла».
Тому, необхідно відразу ж обмовитися, на наш погляд, доцільно не допускати охолодження новонароджених, а лікування порушень температурного балансу це не тільки і не стільки зігрівання дитини, але і корекція глюкозо-електролітних порушень, адекватна дихальна і гемодинамическая підтримка і т.д.
Вперше, по крайней мере, судячи за доступною нам літературі, наукове спостереження про вплив холоду на організм здійснив російський анатом Олександр Петрович Вальтер, який в 1862 році, в Києві, на другому з'їзді натуралістів, виступив з доповіддю «попередні дослідження дії холоду на тваринний організм ». У своїй доповіді А.П. Вальтер зазначив наступне: «... З спостережень, роблених над кроликами, виявляється: якщо знизити температуру тваринного до + 20 ° С, то воно приходить в стан, при якому, хоча й існують довільні рухи, рефлексивні відправлення і свідоме почуття, але воно робиться зовсім розслабленим, лежить майже нерухомо, дихання слабке, скорочення серця повільні; якщо температура навколишнього середовища нижче, то тварина, залишене самому собі, продовжує охолоджуватися і вмирає ... ». Чи не так, наскільки ця картина нагадує те, що ми бачимо у новонароджених дітей, коли вони значно охолоджені.
Патологоанатом А.М. Афанасьєв через 15 років в 1877 при дослідженнях після охолодження у експериментальних тварин відзначав наявність дистрофічних змін у внутрішніх органах. Досить часто і зараз патологоанатоми, по крайней мере в Санкт-Петербурзі, виявляють зазначені зміни у хворих, на жаль, загиблих дітей. Правда, найчастіше ми трактуємо ці зміни не як вплив гіпотермії. Хоча, можливо, що у частини хворих це вплив саме цього чинника.
На жаль, до 50- 60 років 20 століття, особливо у доношених дітей, і як це в даний час не покажеться дивним, особливо за кордоном (ми вже настільки звикли, а деякі звели це в ранг істини, що «у них» краще) , досить невелике значення надавали питань температурного контролю і захисту у новонароджених, хоча потрібно відзначити, що російські педіатри М.С.Маслов, А.Ф.Тур і ін. завжди підкреслювали, що зігрівання дитини є неодмінною умовою догляду за ним. Так, М.С. Маслов в 1926 році вказував: «Вирощування недоносків представляє надзвичайно важке завдання. Основні завдання догляду зводяться до 3 моментам: посиленої їх годівлі, запобіганню від охолодження і захисту від інфекцій. Кожна їх цих завдань зустрічає на шляху великі перешкоди ».
На заході застосування гіпотермії тривало відносно не довго. Роль теплового режиму і вологості в інкубаторі були ретельно вивчені в 1957 р В. Сільверману. У дітей, поміщених в інкубатор з високою вологістю, відзначалася більш низька смертність. В подальшому дослідженні було показано, що при підвищенні температури в інкубаторі всього лише на 15 ° С (з 28 ° С до 29,5 ° С) виживаність збільшилася на 15% (з 61% до 83%), особливо ця різниця у виживанні проявилася у маловагих дітей
Факторів, що привертають до розвитку гіпотермії, у новонароджених досить багато, але представляється можливим виділити фізіологічні і патологічні. У таблиці 2 представлено співвідношення поверхонь різних частин тіла у людини в різні вікові періоди. Як видно з наведеної таблиці, площа поверхні голови у новонародженого, більше в 2,2 рази, ніж у дітей більш старшого віку, тому охолодження голови у немовлят викликає реакції, подібні до загальної гіпотермії.
Таблиця 2. Співвідношення поверхні шкірних покривів різних частин тіла у дітей (Блохін В.Н. 1955).
Назва частин тіла
Причинами розладу механізму теплоутворення в неонатальний період є практично всі стани і нозологічні форми, що вимагають проведення реанімації та / або інтенсивної терапії:
глибока незрілість і недоношеність; постгіпоксіческій синдром; внутрішньочерепні крововиливи; пороки розвитку головного мозку; порушення балансу глюкози (гіпоглікемія і гіперглікемія); порушення функції ЦНС; гіповолемія; інфекційні ускладнення.
Як відомо, у розвитку гіпотермії розрізняють дві стадії. В першу стадію (компенсації), незважаючи на низьку температуру навколишнього середовища, температура тіла не знижується, а підтримується на достатньому рівні, завдяки компенсаторним реакціям, розглянутим вище, але в цій стадії збільшується споживання кисню і ростуть енергетичні витрати на продукцію тепла. Цей факт був відомий давно і знайшов відображення в клінічних спостереженнях: «З огляду на те, що недоноски погано пристосовуються до навколишнього середовища, слід уникати у них всякого, навіть тимчасового охолодження. Якщо воно настало, то наслідком є не тільки падіння температури тіла, але також зупинка або навіть спад ваги, тобто ми бачимо, що при порушенні обміну речовин перш за все припиняється приріст тіла »(B.Salge, 1912). Зрозуміти, чому це відбувається легко, достатньо поглянути на таблицю 3.
Таблиця 3. Показники витрат енергії у недоношеної дитини.
Витрати на підтримку життєдіяльності
Збільшення на зростання
Як видно з таблиці, у недоношеної дитини при холодового стресу витрати енергії можуть перевищувати витрати на основний обмін. Крім того, підвищення рівня метаболізму для продукції тепла призводить до збільшеним втрат рідини і, отже, підвищеним потребам її введення. Ще раз вважаємо за необхідне підкреслити, що у новонароджених компенсаторні реакції розвинені недостатньо і швидко виснажуються.
Ранні клінічні ознаки гіпотермії у новонароджених:
- Стопи ніг холодні на дотик (холонуть до того, як впаде температура тіла).
- Зниження активності, слабкий крик, погане смоктання.
- «Мармуровість» шкірних покривів.
Якщо не вжито заходів щодо зігрівання дитини, гіпотермія переходить у другу стадію - декомпенсації. В цьому періоді відзначається зниження обмінних процесів і споживання кисню. Порушення дихання і кровообігу призводять до кисневого голодування, прогресування гіпоксії, пригнічення функцій ЦНС (кома). Пригнічення ЦНС веде до прогресування порушень дихання, брадикардії. Наростає гіпоглікемія і змішаний ацидоз. Замикається «порочне коло».
При цьому особа може мати яскраво-червоний колір, тоді як тіло буде дуже блідим, ціанотичним, згодом в області термічного ураження розвивається склерема (черствіння шкіри).
Триваюча гіпотермія веде до подальших метаболічним розладам, інактивації сурфактанту, тотальної склереме, набряків, жовтяниці. Наростає серцево-судинна і дихальна недостатність. Може виникати геморагічний синдром, особливо часто легеневі кровотечі.
Описана картина відповідає розвитку шоку, тому часто гіпотермію називають холодової травмою.
Пізні клінічні ознаки гіпотермії:
температура тіла менше 35,5 ° С - 36,0 ° С; синдром пригнічення ЦНС різного ступеня вираженості; гіпоглікемія; метаболічний ацидоз (спазм периферичних судин, анаеробний метаболізм, накопичення кислотних продуктів); підвищена потреба в кисні (спазм легеневих судин, збільшення право-лівого шунта); розвиток персистуючої легеневої гіпертензії; зниження темпів зростання при високому рівні метаболізму; порушення згортання крові; шок; апное; ВШК; зниження діурезу (в найбільш важких випадках ОПН); жовтяниця; набряки і склерема.
Профілактика і лікування:
Ймовірно, вперше в світі принципи лікування як гіпотермії, так і гіпертермії сформулював Гіппократ (близько 440- 450 роки до Р.Х.) у своїй книзі «Афоризми»: «Багато й відразу спорожняти або наповнювати, або зігрівати, або охолоджувати, або іншим яким -або способом порушувати тіло - небезпечно, бо будь-яке надмірність противно природі. А що робиться поступово, то безпечно, а також безпечно, з іншого боку, і то, коли переходять від одного стану до іншого ».
Наступна обставина, яке є надзвичайно важливим в температурної захисту - це режими введення рідини і поживних речовин, способи обігріву та догляду. Оскільки існує тісний взаємозв'язок між рівнем метаболізму і температурою тіла, то вважаємо за необхідне звернути увагу на ряд питань, пов'язаних з питаннями втрат і введення додаткових об'ємів рідини.
Таблиці 4 .Фактори, що визначають величину невідчутних втрат води у новонароджених.
Невідчутні втрати рідини
* - Невідчутні втрати рідини дані в мл / кг / сут
На втрати тепла впливають методи обігріву дитини, особливо актуально це для недоношених. Так, як видно з таблиці 4, втрати випаровуванням при знаходженні дитини під джерелом променевого тепла можуть бути на 30% більше, ніж в інкубаторі.
Таблиця 6. Залежність невідчутних втрат рідини від абсолютної і відносної вологості в інкубаторі і під джерелом променевого тепла.
Фактори, що впливають на втрати рідини з організму дитини
Температура повітря (С)
Тиск насичення водяної пари (мм.рт.ст.)
Абсолютна вологість (мм.рт.ст.)
Невідчутні втрати рідини (мл / кг / год)
Велике значення для зменшення втрат енергії, як видно з представлених таблиць, має і вологість, в тому числі і вологість вдихуваного повітря. Виражені негативні наслідки сухого повітря знали теж досить давно, інша справа, що на якийсь момент часу в недавньому минулому в неонатології переважали інші тенденції: «Дійсно, в звичайно вживаних кювезах майже зовсім неможливо підтримувати повітря достатньо вологим. Наслідком такої надмірної сухості повітря є висихання і подразнення слизової дихальних шляхів і подальший бронхіт. Цей недолік настільки істотний ........., так як бронхіти ці є часто початком розладів, що загрожують життю маленьких пацієнтів »(B.Salge, 1912).
Способи підтримки теплового балансу.
У клініці застосовуються різні методи обігріву дитини. Звичайно, у конкретної дитини вибір методу обігріву має вирішуватися строго індивідуально з урахуванням гестаційного віку, маси тіла, нозологічної форми. Наприклад, діти з постгипоксическим синдромом, СДР або сепсисом більше потребують теплою навколишньому середовищу, ніж діти з таким же вагою, але без будь-яких проблем. Температура у дітей підвищеного ризику повинна вимірюватися щогодини і підтримуватися на рівні 36,5 - 37,0 ° С. Вважаємо за необхідне, звернути увагу, що діти, що знаходяться в кювезі, можуть втрачати шляхом випромінювання до 50% всіх втрат тепла, тому що пропорція втрати тепла до холодних стінок кювези залежить від кімнатної температури. Якщо кімнатна температура менше 18 градусів Цельсія, втрати тепла випромінювання майже неможливо компенсувати підвищенням температури всередині кювези. Якщо температура навколишнього повітря менше 15 градусів, кювези краще не застосовувати.
Щоб уникнути перегрівання дитини, температура поверхні, на яку він поміщається, не повинна бути більше 39 градусів.
Таким чином, різні методи обігріву дитини мають не тільки гідності, а й недоліки (табл 7).
Джерело променистого тепла
- Дитина легко доступний. Ефективний, потужний метод обігріву.
- Можлива швидка зміна інтенсивності обігріву.
- Великі невідчутні втрати рідини.
- Потоки повітря в палаті можуть охолодити дитини.
- Від'єднання термодатчика може привести до втрати тепла та перегрівання.
- Зберігається доступ до дитини і можливість візуального контролю.
- При ізольованому використанні він менш ефективний, ніж інші методи.
Інкубатор з контролем температури повітря
- Зберігається сталість навколишнього температури.
- Легкий, безпечний.
- Забезпечується зволоження.
- Зберігається термонейтральний режим для дитини при більш низькій температурі навколишнього.
- Зволожувачі сприяють росту бактерій.
- Чи не регулює температуру в залежності від потреб дитини.
- Температура повітря коливається при догляді за дитиною.
Інкубатор з нашкірному контролем температури (шкірним термодатчиком)
- Збереження і підтримка заданої температури шкіри.
- Забезпечується зволоження.
- Легкий, доступний.
- Зсув (від'єднання) датчика може викликати коливання температури.
- При догляді - коливання температури повітря.
- Зволожувачі сприяють росту бактерій.
- Може бути незручним для персоналу і батьків, так як вони в одязі.
Інкубатор з зволоженням і підігрівом.
- Зберігається сталість навколишнього температури.
- Легкий, безпечний.
- Зволожувачі сприяють росту бактерій.
- При догляді - коливання температури і вологості повітря.
- Легкий, безпечний.
- Швидкий. легкодоступний
- Можна травмувати і інфікувати шкіру дитині.
Обігрівається матрацик, грілки
- Швидкий.
- Може бути використаний при транспортуванні.
- Можна викликати опік.
- Повинен використовуватися в комбінації з іншими методами.
Попередньо обігріте білизна
- Устаткування для попереднього обігріву може бути громіздким. Для обігріву потрібно чимало часу.
Відомі такі способи підтримки теплового балансу:
- використання ліжечок з підігрівом, променистих джерел тепла, інкубаторів з подвійними стінками;
- використання екранів - додаткових ізолюючих пластикових плівок чорного кольору або металізованих (фольга), шапочок на голову, сухої білизни;
- зволоження і підігрів навколишнього повітря (в деяких клініках використовують додатковий потік вологого і підігрітого повітря під пластикове ковдру);
- підігрів і зволоження вдихуваного повітря;
- підігрів вводяться розчинів до температури тіла;
- попередній обігрів білизни;
- використання обігрівається матрацик;
- обігрів палати з контролем мікроклімату відділення;
Як видно з наведеної таблиці основним недоліком більшості методів обігріву є можливість перегріву дитини. Хотілося б відзначити, що цей факт також відомий вже близько 100 років. Так, в уже цитованій книзі B.Salge (1912) "Введення в сучасну педіатрію" вказується: «Необхідно ще помітити, що при утриманні дитини в теплі, в тому числі і в кювезі або за допомогою термофор, слід ретельно стежити за тим, щоб воно не перевищувало відомої межі. Якщо дитину тримати при дуже високій температурі, то відбувається застій тепла, що виражається в значному піднятті температури тіла, в шлунково-кишкових розладах, в судомах, що можуть спричинити за собою смерть, нарешті, у важкому занепаді серцевої діяльності і сильної втрати ваги. Особливо молоді недосвідчені доглядальниці з побоювання, що діти утримуються недостатньо тепло, часто викликають у них застій тепла, забуваючи, що регуляція і при високій температурі відбувається дуже недосконале ». Тому при лікуванні новонароджених важливо створення, так званих нейтральних температурних режимів.
Можна рекомендувати наступні ступені обігріву дитини, який переніс холодової стрес середньої інтенсивності:
Повинна бути проконтрольована температура кювези або джерела променистого тепла, а також ректальна та шкірний температура дитини.
Встановлюється температура інкубатора або джерела променистого тепла на 1-1,5 ° С вище, ніж шкірна температура дитини.
Повторні вимірювання температури дитини (шкірний і ректальна) кожні 15 хвилин.
На дитину повинні бути надіті шерстенних шкарпетки і шапочка.
Якщо дитина все ще холодний, то необхідно знайти і усунути причини, що викликають втрати тепла. Після цього додати ще 1,0 ° С температури кювези або джерела променистого тепла.
Провести контроль (шкірної і ректальної) температури через 15 хвилин.
Зазвичай цього достатньо, щоб в цілому зігріти дитину. У процесі зігрівання необхідно пам'ятати, що для оцінки реакцій з боку дитини на зміну температури, повинен моніторувати колір шкірних покривів, частота дихання і серцевих скорочень, сатурація.
Після перенесеного важкого холодового стресу необхідно повторити 1-3 ступені. Дитині можна підкласти грілку з теплою водою, матрацик, якщо перших заходів недостатньо. Потрібно не забувати про те, що грілки можуть викликати термічні опіки, тому у немовляти повинен проводиться безперервний візуальний моніторинг, в тому числі і ступеня почервоніння шкіри, бо проведення швидкого зігрівання може привести до перегрівання дитини з розвитком клінічної симптоматики. Серед клінічних симптомів на перше місце виходять ознаки гіповолемії і порушення кровообігу, описані в наступному розділі, обумовлені підвищеними втратами води. У дитини також можуть відзначатися апное, брадикардія або задишка.
Важка гіпотермія вимагає крім обігріву, призначення інфузійної терапії - підігрітого фізіологічного розчину 20 мл / кг, оксигенотерапії, корекції метаболічного ацидозу, корекції глікемії.