Брадіарітміі і АВ-блокади
визначення
Брадіарітмія - збірне поняття, яке включає в себе всі види порушень ритму з частотою серцевих скорочень 50 уд. / Хв (і менше), що розвиваються або в наслідок порушень освіти імпульсу, тобто автоматизму, або при порушенні провідності.
Атріовентрикулярна блокада (АВ) - порушення проведення електричного імпульсу від передсердь до шлуночків.
Етіологія і патогенез
Основні етіологічні чинники:
- медикаментозні впливу,
- збільшення парасимпатичного тонусу,
- дегенерація або органічне ураження провідної системи.
Провідні патогенетичні механізми:
- Уповільнений ритм САУ.
- Вислизає ритм з АВ-з'єднання: джерелом є АВУ або стовбур пучка Гіса; ритм виникає після періоду зупинки САУ.
- Ідіовентрікулярний ритм: джерелом є шлуночок; виникає після періоду зупинки САУ, якщо не активується водій ритму в АВУ і в стовбурі пучка Гіса.
- АВ-блокада: порушення проведення по АВУ.
Порушення провідності, що вимагають негайного лікування:
- дисфункція синусового вузла (синдром слабкості синусового вузла) з синкопальними станами, нападами Морганьї-Адамса-Стокса, або з ЧСС <40 ударов в 1 минуту;
- АВ-блокада II ступеня з синкопальними станами, нападами Морганьї-Адамса-Стокса, або з ЧСС <40 ударов в 1 минуту;
- повна AV-блокада з синкопальними станами, нападами Морганьї-Адамса-Стокса, або з ЧСС <40 ударов в 1 минуту.
клінічна картина
- Можуть протікати безсимптомно,
- можлива загальна слабкість,
- відчуття серцебиття,
- задишка, аж до розвитку брадікардіческіе нападів МАС,
- запаморочення,
- пресинкопальна або синкопальний стан,
- біль в грудній клітці,
- ознаки декомпенсації кровообігу,
- зниження пам'яті та інші когнітивні розлади, аж до розвитку легкої деменції при тривалому аритмической анамнезі.
діагностика
Фізикальні методи дослідження
При фізикальному дослідженні можна виявити:
- неправильний ритм серця,
- розширення яремних вен,
- гігантську хвилю А на яремних венах (при повній АВ-блокаді),
- артеріальна гіпотензія,
- ознаки СН.
Інструментальні та інші методи дослідження
ЕКГ
· Синусова брадикардія:
- частота ритму - менше 60 / хв,
- наявність нормальних зубців Р перед кожним QRS,
- інтервали PQ і РР в нормі.
· Ритм з АВ-з'єднання:
- ритм з частотою 40-60 / хв,
- вузькі QRS,
- зубці Р можуть бути відсутніми або бути ретроградними.
· Идиовентрикулярного ритм:
- ритм з частотою 30-40 / хв і менш,
- широкі QRS,
- зубці Р відсутні.
· АВ-блокада І ступеня:
- подовження інтервалу PQ більше 0,2 с,
- кожному зубця відповідає свій комплекс QRS.
· АВ-блокада II ступеня:
- Тип Мобитц I з періодами Венкебаха-Самойлова: - прогресуюче подовження інтервалу PR з кожним наступним серцевим циклом перед тим, як чергове передсердно збудження не проводиться на шлуночки.
- Тип Мобитц II: - нормальна тривалість інтервалу PR перед тим, як один або кілька зубців Р раптово не проводяться на шлуночки. Найбільш частим варіантом є АВ блокада 2: 1.
· Повна AV-блокада (клінічно: синкопальні стани, напади Морганьї-Адамса-Стокса):
- повне роз'єднання передсердного і шлуночкового ритмів, при якому жодне передсердно збудження не досягає шлуночків серця. Як правило, супроводжується вираженою брадикардією.
· Дисфункція синусового вузла (синдром слабкості синусового вузла) з синкопальними станами, нападами Морганьї-Адамса-Стокса: на стандартній ЕКГ характеризується появою вираженої синусової брадикардії (менше 50 в хвилину) або епізодами зупинки синусового вузла тривалістю понад 3 секунд, з періодами заміщає ритму в вигляді різних брадіаритмій або тахиаритмий (синдром брадикардії-тахікардії).
Диференціальна діагностика
- ОКС.
- Електролітні порушення.
- Вазовагальние реакції.
- Інфільтративні захворювання (саркоїдоз, амілоїдоз).
- Міокардит.
- Гіпотиреоз.
- Побічна дія лікарських препаратів:
β-блокатори, дігоксин, антагоністи кальцію, трициклічні антидепресанти.
Оеспечіть:
· Прохідність дихальних шляхів,
· Можливість венозного доступу,
· Оксигенотерапію,
· Готовність до проведення ШВЛ і реанімаційних заходів.
фармакотерапія
· Атропін вводиться в / в струменево 0,5-1 мг (0,1% -0,5-1,0 мл), при необхідності через 5 хв. введення повторюють до загальної максимальної дози
3 мг. Доза менше 0,5 мг може парадоксально уредіть серцевий ритм.
· Неефективність атропіну служить показанням до проведення електроімпульсної терапії.
· При неможливості проведення електроімпульсної терапії за життєвими показаннями допустимо застосування в / в крапельно адреналіну
(0,1 мг / кг), допаміну (2-10 мг / кг на хв).
· Брадикардія внаслідок передозування β-блокаторів або антагоністів кальцію вимагає введення препаратів кальцію внутрішньовенно або глюкагону внутрішньом'язово.
Примітки
- Пацієнти з АВ-блокадою типу Мобитц ІІ або АВ-блокадою ІІІ ступеня повинні бути госпіталізовані, в зв'язку з ризиком розвитку асистолії. У цих випадках потрібно імплантація постійного водія ритму.