пацієнтам з шизофренією в значній мірі жити нормальним життям.
Табл. 3. Нові антипсихотичні препарати
Примітка: види рецепторів: 5HT - серотонінові, D - дофамінові, Α (α) - альфа - адренергічні, H - гістамінові, M - мускаринові
1. Лікування першого епізоду
• Амісульприд 400-800 мг / сут або Оланзапін 2,5 - 10 мг всередину на ніч або
Рисперидон 1 мг всередину на ніч з подальшим збільшенням до 1 мг 2 рази на добу або до 2 мг на ніч або
Кветіапін 25 мг всередину 2 рази на 1 день; при добрій переносимості - 50 мг 2 рази на 2-й день, 100 мг 2 рази на 3-й день і 150 мг 2 рази на день на 4-й день. Звичайна ефективна добова доза становить 300-450 мг в кілька прийомів.
Діазепам 5-10 мг всередину (не вище 40 мг / добу) при явищах тривоги, збудження, безсоння.
2. Профілактика рецидиву - застосування депо - антипсихотиков
• Конста (див. Вище) або
• флупентиксол деканоат 10 мг в / м в якості пробної дози, потім величину дози підбирати між 20 і 80 мг, а інтервал введення між 2 і 4 тижні. або
• Флуфеназін деканоат 12,5 мг в / м в якості пробної дози, потім величину дози підбирати між 12,5 і 75 мг, а інтервал введення між 2-4 тижні. або
• Галоперидол деканоат 50 мг в / м в якості пробної дози, потім величину дози підбирати між 50 і 300 мг, вводити 1 раз на 4 тижні.
• зуклопентиксолу деканоат 100 мг в / м в якості пробної дози, потім величину дози підбирати між 200 і 400 мг, а інтервал введення між 2 і 4 тижні.
3. Стандартна терапевтична ситуація - заміна антипсихотика
У більшості випадків не має сенсу міняти типовий нейролептик на інший типовий препарат цього класу. Єдиний виняток - перехід на депонированную форму. По можливості слід заміняти типовий нейролептик антипсихотиков нового покоління (клозапін, оланзапін, рисперидон, кветіапін, амісульприд, сертіндол, зипразидон
У зв'язку з тим, що застосування клозапіну вимагає безперервного контролю за показниками крові, цей препарат зазвичай використовується для терапії пацієнтів, резистентних до інших антипсихотиків.
а) Критерії вибору: заміна на новий препарат проти продовження терапії старим препаратом
Заміна, якщо пацієнт
• Чи не дотримується режиму прийому препарату
• Згоден з необхідністю продовжувати лікування
• З ефектом приймає нейролептик перорально
• Шукає допомоги лікаря з приводу психіатричних розладів.
Заміна з пересторогою, якщо
• Зниження дози старого препарату може бути не менш ефективною, ніж заміна на
• Стан пацієнта залишається стабільним на тлі прийому депонованої форми нейролептика або клозапина
• Активне зловживання психоактивними речовинами в анамнезі
• Невдоволення зовнішністю «хворого на ліках».
Відмова або відстрочення заміни
• На початкових етапах стабілізації стану після чергового загострення
• Якщо для забезпечення регулярного прийому препарату потрібно призначення депонованої форми нейролептика
• Якщо висока ймовірність загострення захворювання
б) Процедура заміни антипсихотичних препаратів
Ідеальним для заміни препарату можна вважати період після 6 місяців стабільної ремісії, особливо якщо лікар і персонал добре знають хворого.
Звичайна тривалість періоду поступового переходу з типового нейролептика на новий антипсихотик займає від 2 тижнів до 3 місяців. Слід врахувати, що чим важче стан пацієнта, тим повільніше треба проводити заміщення одного препарату іншим. Дози нейролептиків зі слабким антипсихотическим дією і клозапина слід знижувати повільніше, ніж дози більш потужних перпаратов.
При визначенні швидкості зниження дози попереднього препарату орієнтуються на добову дозу, силу антипсихотичної дії і спосіб введення типового нейролептика. Корисним є використання таблиці аміназінового еквівалента, запропонованого Мосоловим.
Табл. 4. Таблиця доз і аміназінових еквівалентів антипсихотичних засобів
Наталія Олександрівна Дзеружинська, Олег Геннадійович Сироп'ятов, Олена Ігорівна Аладишева: «Основи
психофармакотерапії: посібник для лікарів »
Примітка до таблиці. +++ - максимально виражену дію; +++ - виражене дію; ++ - помірне; + - слабке; - Відсутнє.
Наведені дози і аміназіновие еквіваленти використовуються при пероральному прийомі препаратів, в разі парентерального введення дозу слід зменшити в 2 рази.
Загальні правила призначення нейролептиків і діагностика побічних ефектів терапії
Вибір нейролептика залежить від головних і другорядних фармакологічних властивостей, токсичності препарату, досвіду лікаря щодо застосування нейролептиків та лікарського анамнезу пацієнта. Доза нейролептика залежить від характеру і вираженості психічних розладів, стадії хвороби і конституції пацієнта. Слід пам'ятати про широке терапевтичному діапазоні нейролептиків. Необхідно «титрувати» препарат до отримання терапевтичного ефекту. Починати лікування слід з пробної дози (1 / 2-1 таблетки) для з'ясування можливості розвитку побічних дій. Необхідну дозу можна дати через дві години спостереження за хворим. Для купірування психомоторного збудження у хворого не слід призначати відразу високі дози, оскільки нейролептики кумулюються. Збільшення дозувань нейролептика проводять не частіше, ніж 1 раз в 3 доби. Після вибору препарату та підбору його дози складається графік прийому. На 3-ю 4-у добу можна встановити одноразовий прийом переважно на ніч. Після купірування гострих явищ і стабілізації стану, призначається підтримуюча терапія. Відміна препарату проводиться, як правило, поступово.
Найбільш частими побічними ефектами при лікуванні традиційними нейролептиками є екстрапірамідні рухові розлади. Американська класифікація DSM IV виділяє паркінсонізм, гостру дистонію, гостру акатизія і пізні дискінезії.
Наталія Олександрівна Дзеружинська, Олег Геннадійович Сироп'ятов, Олена Ігорівна Аладишева: «Основи
психофармакотерапії: посібник для лікарів »
Критерії діагностики паркінсонізму, викликаного прийомом нейролептиків
А. Наявність одного або декількох симптомів, що з'являються на тлі нейролептической терапії:
1. тремор кінцівок, голови, мови;
2. м'язова ригідність з пластичним підвищенням м'язового тонусу і симптомом «зубчастого колеса»;
В. Симптоми групи А з'являються протягом перших кількох тижнів з моменту початку нейролептической терапії або підвищення дози раніше прийнятих нейролептиків і зменшуються після призначення антипаркинсонических коректорів.
С. Симптоми групи А не повинні бути обумовлені психічним захворюванням (кататонія, негативні симптоми шизофренії, рухова загальмованість при великому депресивному епізоді і ін.)
D. Симптоми групи А не повинні бути обумовлені дією інших препаратів, неврологічним або соматичним захворюванням (хвороба Паркінсона, хвороба Вілсона і ін.).
Критерії діагностики гострої дискінезії, викликаної прийомом нейролептиків
А. Наявність одного або декількох симптомів, що з'являються на тлі нейролептической терапії:
1. неправильне положення голови і шиї по відношенню до тулуба (ретроколліс, тортіколліс);
2. спазми жувальних м'язів (тризм, позіхання, гримасничанье);
3. порушення ковтання (дисфагія), мови або дихання (ларинго - фарінгіальние спазми, дисфонія);
4. змащена і утруднена мова, обумовлена гіпертонусом або збільшенням мови (дизартрія, макроглоссия);
5. випинання мови;
6. спазми окорухових м'язів (окулогірні кризи)
В. Симптоми групи А розвиваються протягом перших 7 днів з моменту початку нейролептической терапії або підвищення дози раніше прийнятих нейролептиків і зменшуються після призначення антипаркинсонических коректорів.
С. Симптоми групи А не повинні бути обумовлені психічним захворюванням (наприклад, кататонічна форма шизофренії)
D. Симптоми групи А не повинні бути обумовлені іншими препаратами, неврологічним або соматичним захворюванням.
Критерії діагностики гострої акатизии, викликаної прийомом нейролептиків
А. Поява суб'єктивних скарг на занепокоєння після призначення нейролептиків. В. Наявність однієї з таких симптомів:
1. метушливість, розгойдування;
2. перетоптиваніе з ноги на ногу;
3. постійне ходіння, щоб полегшити занепокоєння;
4. неможливість сидіти чи стояти спокійно протягом декількох хвилин.
С. Симптоми групи А і В з'являються протягом перших 4 тижнів. з моменту початку нейролептической терапії або підвищення дози нейролептика і зменшуються після призначення антипаркинсонических коректорів.
D. Симптоми з групи А і В не повинні бути обумовлені психічним захворюванням (психомоторнимзбудженням при шизофренії, ажитированной депресією, манією, синдромом гіперактивності, іншими станами).