Скорочення: ТЕ - тиреоїдектомія П / О - післяопераційний ЩЗ - щитоподібна залоза уні / білатеральний - одно / двосторонній ПЩЗ - паращитовидної залози CCC - серцево-судинна система ОА - загальна анестезія ЦВК - центральний венозний катетер
Хірургічне лікування гіпертиреозу у кішок має свої переваги: цей метод є широкодоступним, що не вимагає дорогого устаткування, технічно нескладним (для хірургів, що володіють досвідом) і дає в більшості випадків постійний результат. Однак він не позбавлений недоліків: як правило, гіпертиреоз страждають літні тварини, які мають також обтяжливу патологію, анестезію і післяопераційний період; не завжди можливо видалення всієї зміненої тиреоїдної тканини, а також існує певний ризик операційних ускладнень (пошкодження гортанних нервів та ін). Використання різних технік тиреоїдектомії у кішок, які страждають від гіпертиреозу, - спроба знайти баланс між максимально ефективної і органозберігаючою (паращитовидні залози) операцією.
При хірургічному лікуванні новоутворень щитовидної залози у собак складності викликає видалення інвазивних пухлин, щільно спаяних з підлеглими тканинами. Хірургічне лікування в деяких випадках може носити не радикальний, а паліативний характер. Метою є поліпшення якості життя пацієнтів в тому випадку, коли повне видалення інвазивної пухлини загрожує пошкодженням зворотних нервів і паращитовидних залоз.
Рекомендовані інструменти та витратні матеріали: загальний хірургічний набір; біполярний електрокоагулятор; судинні ножиці (мікро); анатомічний пінцет (мікро, по Адсону); желатинова, розсмоктується губка; стерильні ватні тампони-аплікатори, вони ж палички без середовища (стерильні ватяні палички). Використовуються при виконанні интракапсулярной техніки для тупий диссекции залозистої тканини з капсули, а також для тупого відділення тканини щитовидної залози при виконанні інших технік (Рис. 12).
- Обробка операційного поля повинна проводитися відповідно до принципів асептики / антисептики;
- Область: вентральна область шиї, від кута нижньої щелепи і в каудальному напрямку до грудної клітки;
- Положення тваринного: лежаче положення на спині, з грудними кінцівками, відведеними каудально;
- Положення голови і шиї має бути ідеально рівним, можливе незначне переразгибание (для цього можна використовувати підручні засоби, мішки з піском, рушники);
- Білизняні цапки (затискачі Бакгауза) не повинні зашкодити яремну вену.
Оперативне лікування не представляє особливої складності. Однак є ряд особливостей, які необхідно враховувати в ході оперативного лікування, переважно при двосторонньої тиреоїдектомії (ТЕ) (див. Нижче).
Мета - зберегти паращитовидні залози, щоб запобігти розвитку ятрогенного гипопаратиреоза в постопераційному періоді. Рішення щодо унилатеральной або билатеральной тиреоїдектомії необхідно приймати интраоперационно.
За тиждень перед операцією не рекомендується проводити будь-які маніпуляції в цій галузі, які можуть призвести до кровотечі в області шиї (забір крові, постановка центрального венозного катетера (ЦВК)). Можлива втрата деталізації структур (зміна кольору в результаті гематоми і набряку місцевих тканин), а саме паращитовидной залози.
Хірургія крок за кроком
- Розріз шкіри від щитовидного хряща проходить над трахеєю каудально і при необхідності до нижньої межі (manubrium sterni).
- Грудина-під'язикові (m. Sternohyoideus) і грудино-щитовидні м'язи (m.sternothyreoideus) роз'єднуються тупим способом по серединній лінії і акуратно відтягуються (Рис. 3).
Для кращої візуалізації можна використовувати ранорасшірітель Гелпі (Рис. 4).
Мал. 5. Дві артеріальні гілки (зелені стрілки) йдуть від краніальної щитовидної артерії (сині стрілки) до ПЩЗ
Щоб интраоперационно не пошкодити поворотний гортанний нерв, необхідно його виділити. Він лежить в безпосередній близькості від часток щитовидної залози (Рис. 1).
Мал. 1. Хірургічна анатомія щитовидних залоз
Ревізія ЩЗ, а також ревізія краніальної області шиї. Для прийняття рішення щодо унилатеральной або билатеральной тиреоїдектомії необхідно оцінити розмір залози, її форму і колір.
Визначте ПЩЗ. Після виведення в область операційної рани тканини ЩЗ необхідно знайти зовнішні паращитовидні залози (ПЩЗ), щоб не пошкодити їх під час операції. У нормі ПЩЗ розташовані в області краниального полюса щитовидної залози (ЩЗ). Внутрішні ПЩЗ знаходяться в товщі тканини щитовидної залози (ЩЗ).
Виділити гілка ПЩЗ від краніальної щитовидної артерії. Для кращої візуалізації можна використовувати начольну хірургічну лупу зі збільшенням на х2 (х2.5). Лезом №11, 15 розрізати капсулу ЩЗ по контуру навколо ПЩЗ (Рис. 7, 14, 15).
М'яко, без сильного натягу захопити тканину ПЩЗ і обережно отпрепарировать (мікродіссекціі), не порушуючи кровопостачання (Рис. 8). Якщо не вдається візуалізувати ПЩЗ, то можна використовувати інтракапсулярную техніку тиреоїдектомії (ТЕ) (Рис. 16).
Але в зв'язку з високою частотою рецидивування гіпертиреозу її використання не рекомендується.
Зліва - Рис. 14-15. Екстракапсулярна (модифікована) техніка ТЕ. А) біполярного коагулятором виконати «точкову» каутеризацію по контуру ПЩЗ (в 2-х мм.). В) Мікроножниці вирізати частку ЩЗ по межі коагуляції, не зачіпаючи тканину ПЩЗ. С) Мобілізувати тканину ЩЗ. Праворуч - Рис. 16. Інтракапсулярна техніка ТЕ. А) Виконати міні-розріз в менш васкуляризированной частини капсули ЩЗ і далі розріз розширити ножицями. B) Грубою препаровки видалити залозу з капсули за допомогою стерильного ватного аплікатора. C) лігувати або коагулювати кровоносні судини в міру необхідності.
Якщо тканина ПЩЗ була якимось чином пошкоджена, то на даному етапі можливе застосування аутотрансплантації тканини ПЩЗ (Рис. 13) (див. Докладний опис нижче).
Виконати лігування каудальной щитовидної артерії і вени на каудальному полюсі (Рис. 9, 11). Перетнути тканини дистальніше місця лігування. Оптимально використовувати синтетичний розсмоктується монофіламентний шовний матеріал 4-0.
Виконати лігування краніальної щитовидної артерії і вени дистальніше біфуркації гілки ПЩЗ (Рис. 10, 11). При виявленні ектопічної тканини щитовидної залози (ЩЗ) необхідна дуже ретельна ревізія вентральній частині шиї від під'язикової області аж до входу в грудну порожнину.
Перед ушиванням - ревізія операційного поля. Пошарове ушивання операційної рани: підшкірна клітковина, шкіра. Можна використовувати розсмоктується синтетичний шовний матеріал 3-0, 4-0.
Аутотрансплантація ПЩЗ для запобігання ятрогенного гипопаратиреоза (гипокальциемии)
- Ретельно відокремити зовнішню ПЩЗ від навколишніх тканин (рис. 7, 8).
- Максимально (по можливості) очистити аутотрансплантат від всіх аденоматозних тканин ЩЗ.
- Розрізати тканину ПЩЗ на шматочки не більше 3 мм в діаметрі.
- Виконати невеликий розріз в одній з грудино-під'язикові м'язів (рекомендується), сформувавши в м'язі «кишеню» (рис. 13).
- Черевце м'яза можна прошити (маркувати), щоб відзначити місце пересадки.
- Помістити нарізану тканину ПЩЗ в сформований «кишеню» м'язи. Також можливо вибрати будь-яке інше місце для імплантації тканини (наприклад, грудино-щитовидні м'язи).
- Ушивання м'язового «кишені». Можна використовувати синтетичний, що розсмоктується монофіламентний шовний матеріал 3-0, 4-0.
Частота ускладнень залежить від досвідченості хірурга, ретельності обстеження в передопераційний період, якості передопераційної підготовки тваринного, своєчасного виявлення та лікування супутніх захворювань, збереження або аутотрансплантации тканин ПЩЗ і максимального скорочення часу оперативного втручання і загальна анестезія (ОА).
- Досить проста техніка виконання
- Легко здійснити ревізію органу
- Щодо недорогий вид лікування (в порівнянні з іншими)
- Не вимагає складного і дорогого обладнання
- Купірує гіпертиреоз, в більшості випадків
- Сталість результатів лікування
Ретельна ревізія краніальної області шиї аж до входу в грудну порожнину необхідна, т. К. Післяопераційне збереження гіпертиреозу говорить про наявність залишилася активної тканини щитовидної залози (найбільш часто в середостінні, перикарді, перітрахеальной області).
останні дані
Протипоказання до оперативного лікування:
- відмова власників
- Занадто висока ступінь анестезіологічного ризику через супутніх патологій (серцева / ниркова недостатність).
Пухлини щитовидної залози у собак
Передопераційної рекомендується виконати (по можливості):
- комп'ютерну / МР-томограму (для оцінки зсуву структур);
- УЗД щитовидної залози;
- рентгенографію грудної клітини в кількох проекціях (обов'язково).
Рекомендовані інструменти та витратні матеріали:
- загальний хірургічний набір;
- біполярний електрокоагулятор;
- Ранорозширювачі (Гельпі (Gelpi), Вайтланер (Weitlaner), Фарабефа);
- желатинова, розсмоктується губка;
- дренажні системи або вакуумні дренажні системи (Penrose, Jackson-Pratt).
хірургічна техніка
- Максимально можливе резеціювати уражену тканину щитовидної залози (ЩЗ);
- Спробувати зберегти одну з паращитовидних залоз (ПЩЗ);
- Мінімізувати втрату крові при великій інвазії;
- Намагатися не пошкодити гортанні нерви, а також не пробийте стравохід і трахею.
- Підготовка така ж, як і у кішок;
- Розсічення шкіри, п / к клітковини (гостра диссекція або за допомогою електроножа);
- Пухлини щитовидної залози зазвичай дуже добре васкуляризовані, відповідно прецизійна диссекція краща;
- Найбільш важливі структури, пошкодження яких слід уникати: стравохід, сонна артерія, яремна вена, вагосімпатіческіх стовбур, поворотний гортанний нерв (Рис. 20);
- Постановка шлункового зонда або ендотрахеальної трубки в стравохід допомагає ідентифікувати його при великій інвазії пухлини щитовидної залози;
- Лігування або каутеризація великої судинної мережі і ретельна диссекція ураженої пухлиною щитовидної залози. Розсічення тканин краще почати з каудального полюса з поступовою мобілізацією ЩЗ і далі, рухаючись краніальної;
- При билатеральной тиреоїдектомії спробувати зберегти ПЩЗ. Часто при великих злоякісних ураженнях це не представляється можливим. Тоді необхідно залишити частину ураженої тканини ЩЗ, попередньо зменшивши її обсяг, яка ближче до гортані, де анатомічно розташовуються паращитовидні залози;
- гемостаз;
- Ушивання. Закриття операційної рани. Якщо після резекції формуються значні порожнини (мертвий простір), то необхідно використовувати дренажні системи (Рис. 21). Це можуть бути як звичайний «рукавички» дренаж (система Penrose), так і спеціальні вакуумні системи (Jackson-Pratt) (Рис. 22).
Пам'ятати про те, що дренаж повинен виходити через контрапертуру; - М'язи, підшкірна клітковина, шкіра вшиваються простим, безперервним швом. Краще використовувати розсмоктується, синтетичний шовний матеріал. Хотілося б відзначити, що протягом 5-7 років в нашій клініці при оперативних втручаннях різного профілю при ушивання операційної рани використовується безперервний (кушнірський або обвівной) шов, що значно економить час і нівелює післяопераційне освіту сірому. Такий же техніки дотримуються ветеринарні хірурги в Швейцарії (Берн), Німеччини;
- Огляд кожні 3 місяці на предмет рецидиву пухлини;
- У післяопераційний період - променева або хіміотерапія за показаннями.
Тиреоїдектомія у кішок є відносно простий і недорогий процедурою, яку можливо виконати в багатьох ветеринарних клініках і яка проходить досить успішно при дотриманні всіх рекомендацій по перед- і післяопераційного ведення пацієнтів. Кішки добре переносять цю процедуру і в більшості випадків вдається домогтися «лікування» гіпертиреозу. Винятки становлять випадки ектопічної тканини щитовидної залози (в середостінні, перикарді, перітрахеальной області), субтотальна ТЕ, унилатеральной ТЕ, зі збереженням візуально нормальної тканини щитовидної залози, яка виявляється ураженої і надалі, зберігаючи свою активність, призводить до збереження гіпертиреозу. Оперативне лікування пухлин щитовидної залози (ЩЗ) у собак носить більше паліативний характер і використовується для поліпшення якості життя. У більшості випадків прогноз несприятливий. Проте раннє виявлення і оперативне лікування невеликих, рухливих, неінвазивних пухлин щитовидної залози може привести до гарної виживання (до 3 років). З питань, консультацій, пропозиціями пишіть: [email protected]