топографічна перкусія
При дослідженні органів дихання завдання топографічноїперкусії наступні:- визначити нижні межі легень зліва і справа;
- визначити верхні межі легень ліворуч і праворуч, тобто, висоту стояння верхівок;
- визначити рухливість нижніх країв легень.
Необхідно враховувати те, що положення країв легень у здорової людини непостійне, воно змінюється під час дихання (навіть при спокійному диханні краю зміщуються на 1-2 см), при зміні положення. Ось чому Фаніціо легких на різних ділянках, зліва і справа треба визначати в одному положенні пацієнта і при спокійному неглибокому диханні, коли зсув країв буде мінімальним. В процесі перкусії вухо лікаря повинно навчитися вловлювати послідовність зміни легеневого звуку: зі зменшенням товщини перкутіруемого краю легкого ясний легеневий звук стає притупленим, а там, де закінчується легке, з'являється абсолютна тупість.
Топографічна перкусія легень проводиться з дотриманням наступних правил:
- Перкутіровать слід переміщаючись від ясного легеневого звуку до тупого. Початківцям треба перкутіровать тільки по межреберь- ям, так як перкусія по ребрах збільшує перкуторно зону і ускладнює дослідження. З накопиченням досвіду можна перкутіровать поспіль - і по межреберьям, і по ребрах, переміщаючи палець-плессіметр на 1 - 1,5 см або на ширину пальця вниз.
- Палець-плессіметр завжди розташовується паралельно досліджуваного краю легкого.
- З огляду на поверхневе розташування краю легкого і невелику його товщину, використовується тиха перкусія. Виняток становить перкусія верхівок легких ззаду і визначення ши
Ріни полів Креніга, де через товстого шару м'язів застосовується гучна перкусія. - Починається визначення нижніх меж легкого з установки палида-плессіметра на 2-3 ребра вище (на ширину долоні) передбачуваного положення краю, з огляду на дані порівняльної перкусії.
- Переміщення пальця вниз закінчується на рівні абсолютно тупого звуку, а позначка кордону легкого робиться по стороні пальця з боку легеневого звуку, тобто, по верхньому краю плессіметра.
- Положення пацієнта при перкусії має бути стоячи або сидячи, якщо дослідження проводиться лежачи, то треба пам'ятати про пасивному зміщенні нижніх меж легень.
Починають топографічну перкусію з визначення нижніх меж легкого з правого боку - спочатку спереду, потім збоку і ззаду, встановлюється легенево-печінкова межа (рис. 295, 296). Дослідження справа воліють тому, що тут є сусідство
Мал. 295. Визначення нижній кордонів легких попереду.
Перкусія проводиться по вертикальних топографічним лініях, праворуч її починають від III межреберья, зліва - від II міжребер'я.
Мал. 296. Визначення нижніх меж легень ззаду і визначення рухливості нижнею краю легких зліва і справа
Перкусія починається від рівня середини або нижній третині лопатки Рухливість нижнього краю визначається на лопатки і задньої аксіл- лярной лініях
повітряного і безповітряного органів (легені - печінку), а це значно полегшує уловлювання різниці перкуторного звуку на кордоні органів. Потім перкутируют ліва сторона. Межі легень визначаються по всіх топографічних лініях, палець-плессіметр встановлюється так, щоб середина II фаланги припадала на лінію.
Визначення нижніх меж лівої легені, особливо по серединно-ключичній і передньої аксилярній лініям, важко через сусідніх органів, що містять газ - шлунок, кишечник, які при перкусії дають тимпанічний звук. Кордон же між легеневим звуком і тимпанітом встановити складно, необхідний тонкий слух і великий навик. Визначення нижньої межі зліва зазвичай починають з передньої аксилярній лінії, далі переходять з бічної поверхні на задню поверхню грудної клітки. Однак треба навчитися визначати край легкого і по парастернальной лінії, пам'ятаючи про те, що через серцеву вирізки вона лежить на IV ребрі, праворуч же вона знаходиться на VI ребрі.
Закінчивши перкусію за певною топографічної лінії, знайдену кордон відзначають точкою йодним тампоном, крейдою або фломастером. Поєднавши точки по всіх лініях, можна отримати цілісне уявлення про стан нижніх меж легень з обох сторін.
Положення нижніх меж легень залежить від типу конституції. У табл. 9 наводимо дані для нормостенік.
Таблиця 9. Положення нижніх Фаніціо легких у нормостенік
Місце перкусії - лінія
Упущені oemciom oipociKa XI iрудною мошонка.
У осіб гиперстенической конституції рівень країв легких лежить на одне ребро вище, у астеніків - на одне ребро нижче, ніж у нормостеников.
При ожирінні, вагітності, здутті живота нижні межі легень зміщуються вгору. У багато жінок, які народили, у схудлий, а також через слабкість черевної стінки, зниження внут- рібрюшного тиску і опущення внутрішніх органів нижні межі легень опускаються.
Легеневі та інші захворювання, що супроводжуються зменшенням або збільшенням обсягу легень, призводять до зміщення їх кордонів вгору або вниз. Це можливо з обох сторін, або з одного боку, або на обмеженій ділянці.
Двостороння опущення кордонів відзначається при здутті легких - нападі бронхіальної астми, хронічного емфіземи легенів, а також при вісцероптоз. Одностороннє зміщення Фаніціо вниз спостерігається при викарной емфіземи, тобто здутті здорового легкого після видалення іншого або виключень його з акту дихання за різними причи
нам * запалення, спадання, склероз, зморщування. Хибне зміщення нижньої межі легкого на стороні поразки можливо при пневмотораксі.
До зміщення нижніх меж легкого вгору з одного боку призводять сморщивание легкого, скупчення рідини в плевральній порожнині, крупозне запалення, ателектаз, рубцевий процес в плеврі. Двостороння зміщення кордонів вгору буває при асциті, великої пухлини або кісті черевної порожнини, паралічі діафрагми, різкому здутті живота.
Крім змін стояння нижніх країв легень можливе зміщення краю легкого в області серцевої вирізки. При здутті легких край опускається вниз, площа серцевої вирізки зменшується. Зморщування легкого, збільшення розмірів серця, скупчення рідини в перикарді призводить до зміщення краю легкого вгору, площа серцевої вирізки збільшується.
Перкусія верхівок легких. Вона представляє деякі технічні труднощі через невелику їх величини і товстого шару м'язів над ними ззаду. Визначається висота стояння верхівок спереду і ззаду і їх ширина. Спереду застосовується тиха перкусія, ззаду гучна. Пацієнт Сюі! або сидить. При виконанні дослідження спереду палець-плессіметр можна встановлювати за трьома варіантами
Мал. 297. Визначення висоти стояння верхівок спереду, праворуч - методом веерообразной перкусії, зліва - перкусією по серединно-ключичній лінії.
Перший (ліва верхівка) - палець укладається над ключицею паралельно її краю, середина фаланги повинна знаходитися на рівні середини ключиці. Під час перкусії палець-плессіметр поступово (0,5-1 см) зміщується вгору до скату плеча, дотримуючись серединно-ключичній лінії, до появи тупого звуку. Відмітка робиться з боку ясного легеневого звуку.
Другий варіант (права верхівка) - палець-плессіметр встановлюється в такому ж положенні, але тільки кінцева фаланга повинна бути спрямована назовні як зліва, гак і праворуч. Далі при перкусії палець поступово переміщується вгору у напрямку до зовнішнього краю кивательной м'язи, тобто, вгору і трохи всередину від серединно-ключичній лінії (подібно до віяла). Тут розташовується полюс верхівки. Вимірювання проводиться від знайденого полюса до ключиці. Висота верхівки справа - 3-4 см над ключицею, зліва - 3-5 см, ю є, права верхівка в нормі знаходиться трохи нижче лівої.
Третій варіант визначення висоти стояння верхівки спереду представлений на рис. 298.
При перкусії верхівок ззаду пацієнта краще посадити. Використовується гучна перкусія через великої товщини м'язів. Палець-плессіметр встановлюється в середині надостной ямки кінцевої фалангою назовні (рис. 298). Переміщенням по 0,5-1 см він просувається в напрямку VII шийного хребця, місце розташування якого легко визначити нахилом голови пацієнта вперед. Але краще перед перкусією відзначити орієнтовну точку на 3-4 см
Мал. 298. Визначення висоти стояння верхівок легких Спереду - перкусія подібна веерообразной, але становище пальця горизонтальне, паралельно ключиці. Позаду - установка пальця в надостной ямці паралельно ості, потім перпендикулярно скату плеча
в сторону від вершини VII шийного остистоговідростка і перкутіровать в напрямку до неї до появи тупого звуку. У нормі полюс верхівки ззаду знаходиться на рівні VII шийного хребця,
при цьому права верхівка, як і спереду, трохи нижче лівої. Положення верхівок, як і рівень нижніх країв легень, залежить від типу конституції.
Зсув верхівок легких вгору найчастіше відзначається при емфіземи легенів і при бронхіальній астмі. Підйом діафрагми (вагітність, ожиріння, здуття живота, асцит) мало позначається на рівні стояння верхівок.
Зниження висоти стояння верхівок частіше буває одностороннім і пов'язане воно зі сморщиванием легкого, запаленням, пухлиною, обтураційній ателектазом, оперативним втручанням на легкому - резекція частки, легені.
Більш повне уявлення про стан верхівок можна отримати, досліджуючи поля Креніга (рис. 299). Поле Кренига - це проекція верхівок на поверхню тіла. Воно являє собою смугу легеневого звуку шириною 3-8 см, праворуч вже, ніж зліва на 1 - 1,5 см. Зазвичай обмежуються визначенням ширини поля Креніга, досліджуючи її по верхньому краю трапецієподібного м'яза в положенні пацієнта сидячи. Лікар при перкусії знаходиться ззаду. Палець-плессіметр встановлюється поперек краю трапецієподібного м'яза, на середині верхівки, використовується гучна перкусія. Спочатку переміщення пальця йде в медіальному напрямку до отримання тупого звуку, потім від початкової точки в бік плечового суглоба, також до появи тупого звуку.
Мал. 299. Визначення ширини поля Креніга. Рівень стояння верхівок і ширина полів Креніга взаємопов'язані, високе стояння верхівок призводить до розширення полів, низьке стояння - до звуження полів.
Визначення рухливості нижніх країв легень. Виділяють активну і пасивну рухливість. Активна рухливість - це зміщення країв легких в силу їх еластичності при глибокому вдиху і при повному видиху. Пасивна рухливість - це зміщення краю легкого вниз в горизонтальному положенні тіла через зниження внутрішньочеревного тиску і смсщеггія органів черевної порожнини.
Під час дослідження активної рухливості пацієнт і лікар знаходяться в тому ж положенні, що і при визначенні нижнього краю легені. Застосовується тиха перкусія. Визначення активної рухливості проводиться по всіх топографічних лініях, проте після відпрацювання техніки дослідження для практичних цілей достатньо обмежитися трьома лініями - серединно-ключичній, середній пахвовій і лопатки, а як орієнтовний дослідження - в місцях найбільшої рухливості країв, тобто, по середньої або задньої аксилярній лінії, де найчастіше відзначається обмеження рухливості через передаються статевим шляхом в плевральній порожнині
Палець-плессіметр встановлюється на мегку знайденої межі нижнього краю легені. Пацієнта просять максимально вдихнути, затримати дихання і негайно перкутируют вниз до появи тупого звуку, переміщаючись на 0,5-1 см. Зупинившись на рівні тупого звуку, роблять позначку у пальця з боку легеневого звуку. Якщо їсть ь достатній навик по перкусії, то відразу після визначення кордону дається команда пацієнту максимально видихнути повітря, після чого лікар негайно продовжує перкутіровать вгору до появи легеневого звуку. Закінчивши перкусію, не забувайте сказати пацієнту дихати як зазвичай. Описаний прийом вимагає моторності, чітких і швидких рухів
Однак в період освоєння техніки краще користуватися таким прийомом. Після визначення смещаемости краю легкого вниз і встановлення позначки пацієнтові відразу дозволяється дихати як зазвичай. В цей час палець-плессіметр переміщається вгору вище знайденої раніше межі легень на ширину долоні. Далі пацієнтові пропонують зробити 2-3 помірно глибокі вдихи, а потім глибокий видих і наскільки можливо затримати дихання. З моменту видиху лікар перкутируют вниз від ясного легеневого звуку до появле
ня тупого. Відмітка робиться у пальця з боку ясного легеневого звуку, далі змиритися відстань між відмітками. Цей прийом більш зручний тим, що доводиться перкутіровать від ясного легеневого звуку до тупого, кордон між якими вухо сприймає краще, ніж при русі від тупого до легеневого. Наводимо цифри загальної (на вдиху + на видиху) рухливості нижніх країв легень по основних лініях:
серединно-ключично - 5-6 см, середня аксиллярного - 6-8 см, скапулярная - 4-6 см.
Пасивна рухливість нижнею краю легких досліджується в 2 етапи. Спочатку визначається положення нижнього краю легкого при спокійному диханні стоячи, робиться відмітка. Потім пацієнт укладається на кушетку і знову від початкового рівня визначається межа нижнього краю легені. У положенні пацієнта на спині край легкого по серединно-ключичній лінії опускається приблизно на 2 см, в положенні на боці при перкусії по середній аксиллярної лінії край опускається на 3-4 см.
Високі показники рухливості нижніх країв легень свідчать про хороший стан дихальної системи, про гарну еластичності легенів. Обмеження рухливості нижніх країв легень, а іноді і повна відсутність вказують на неблагополуччя, обумовлене або позалегеневими, або легеневими причинами. Погана рухливість краю легкого може виявлятися по обидва боки або з одного боку.
До позалегеневий причин відносяться патологія грудної стінки, плеври, дихальної мускулатури і високе внутрішньочеревний тиск. Обмеження рухливості нижнього краю легких часто пов'язано з порушенням вентиляції легенів через біль при травмі грудної клітини, перелом ребер, міозиті, міжреберної невралгії, а також з-за запалення плеври (сухий плеврит). Погана вентиляція легенів буває при окостенінні реберно-хребцевих суглобів, при слабкості дихальної мускулатури (міастенія), діафрагматіте, паралічі діафрагми. Обмеження рухливості нижніх країв легень настає при високому стоянні діафрагми через високий внутрішньо черевного тиску (ожиріння, метеоризм, асцит).
Рухливість нижніх країв легень стає обмеженою в результаті легеневих процесів, що проявляються:
- порушенням еластичності альвеол (гостре здуття альвеол, хронічна емфізема);
- зниженням розтяжності легких через дифузного або локального пневмофиброза;
- зменшенням дихальної поверхні легенів при крупозної пневмонії, туберкульозі, обтураційній ателектазі, пухлини, кістозної гіпоплазії легенів, після лобектомія.
Відсутність пасивної рухливості нижнього краю легких може
свідчити:
- про наявність Межплевральное спайок;
- про накопичення рідини в плевральних синусах;
- пневмоторакс;
- про патології діафрагми.
Схожі статті