У більшості випадків тотальне ендопротезування кульшового суглоба проводять біль-ним, що страждають остеоартритом або ревматоід-ним артритом. Остеоартрит - це дегенеративне захворювання, що вражає суглобові поверхні одного або декількох суглобів (найчастіше тазо-стегнового і колінного). Вважають, що остеоартрит обумовлений багаторазовими микротравмами суста-вов (наприклад, надмірними навантаженнями при Вира-женном ожирінні). Оскільки остеоартрит часто вражає хребет, то при інтубації трахеї потрібно дуже обережно маніпулювати з головою і шиєю, щоб не допустити здавлення нервових ко-решка або протрузії міжхребцевого диска.
Ревматоїдний артрит відрізняється від остеоарт-рита трьома характерними особливостями. По-пер-вих, при ревматоїдному артриті руйнування суста-ва обумовлено хронічним прогресуючим імунним запаленням синовіальних оболонок, в той час як при остеоартриті поразку суста-вов обумовлено механічною травмою. По-дру-яких, ревматоїдний артрит, на відміну від остеоарт-рита, вражає багато органів і системи (табл. 40-1). По-третє, для ревматоїдного артриту
ТАБЛИЦЯ 40-1. Системні прояви ревматоїдного артриту
Прояви ревматоїдного артриту
Перикардит (сухий і ексудативний), міокардит, артеріїт коронарних судин, блоку-ди серця, васкуліт, фіброз клапанів серця (аортальна недостатність)
Ексудативний плеврит, вузлики в легенях, інтерстиціальний фіброз
Витончення і атрофія шкіри в результаті захворювання і застосування імунодепресантів
характерно симетричне ураження багатьох суглобів, в тому числі дрібних суглобів кистей, запяс-тий і стоп. Поразка суглобів може значно деформувати кінцівки, що ускладнює уста-новку артеріальних і венозних катетерів.
Загальна слабкість і обмежена рухливість суглобів не дозволяють оцінити толерантність до фізичного навантаження, що ускладнює виявлення ІХС та дисфункції легких. Якщо у хворого є фактори ризику ІХС (наприклад, стенокардія, са-Харне діабет, серцева недостатність, ін-фаркт міокарда в анамнезі), але йому неможливо провести пробу з фізичним навантаженням, то для оцінки стану серцево-судинної системи використовують сцинтиграфію міокарда з талієм , ЕхоКГ з дипіридамолом або добутаміном.
При тривалому і важкому перебігу ревматоід-ний артрит може вражати шийний відділ позво-нічника, скронево-нижньощелепних і перстнечер-паловідние суглоби. Інтубація трахеї при під-вивиху в атлантоосевом суглобі може привести до протрузії зубовидних відростка в велике зати-молочного отвір, порушуючи кровообіг в спинному мозку і викликаючи здавлення спинного мозку або стовбура мозку (рис. 40-2). Передній атланто-осьовий інтервал - це відстань між задньою поверхнею передньої дуги атланта (перший шийний по-дзвінок, C1) і передньою поверхнею зубовидних відростка осьового хребця (другий шийний позво-нок, С2). Довжина переднього атланто-осьового інтер-валу у дорослих в нормі становить 3 мм, вона не повинна змінюватися при згинанні і розгинанні го-лови. Збільшення переднього атланто-осьового ін-інтервалу і називається підвивихи в атланто-осі-вом суглобі, воно свідчить про слабкість або розриві поперечної зв'язки зубовидних відростка. При важкому ревматоїдному артриті (одним із критеріїв тяжкості є необхідність дли-тельного прийому кортикостероїдів або метотрек-сата) всім хворим перед операцією необхідно ви-конати рентгенографію шийного відділу хребта в бічній проекції при згинанні і розгинанні голови. Якщо довжина переднього атланто-осьового ін-інтервалу перевищує 5 мм, то показана інтубація у свідомості за допомогою фіброскопа. Щоб забезпе-чити надійну іммобілізацію, слід вико-ти шийний воротнік.Артріт скронево-ніжнече-люстних суглобів може різко обмежити під-рухливість нижньої щелепи, так що можливою стане тільки назотрахеальная інтубація в созна-ванні за допомогою фіброскопа. Захриплість або струс стридор можуть вказувати на су-ються голосової щілини, обумовлене артритом перстнечерпаловидной суглобів. Це ускладнення може призвести до постекстубаціонной обструкції дихальних шляхів, навіть якщо застосовувалася ендоте-рахеальная трубка малого діаметра.
Тотальне ендопротезування кульшового суглоба можна розділити на ряд етапів: укладаючи-ня хворого на бік (глава 47); вивіхіваніе і уда-ня головки стегнової кістки; розширення верт-лужної западини і установка в неї ацетабулярного протеза (у тому числі з використанням цементу); розсвердлювання каналу стегнової кістки і установ-ка в нього ніжки і головки протеза (у тому числі із використанням користуванням цементу). Тотальне ендопротезіро-вання тазостегнового суглоба пов'язане з трьома небезпечними для життя ускладненнями: синдромом імплантації цементу в кісткову тканину, інтраопе-раціонної крововтратою, ТЕЛА.
Метілметакрілатние цемент заповнює проміжки в губчастої речовини кістки, щільно скріплюючи протез з стегнової кісткою і вертлюжної западиною хворого. Змішування порошку полімерних-ризовались метилметакрилату з рідким мономера-ром метилметакрилату викликає полімеризацію і перехресне зв'язування полімерних ланцюжків. Ця екзотермічна реакція призводить до затвердити-нию цементу і розширенню його обсягу. У результа-ті цій реакції значно зростає тиск
Мал. 40-2. При важкому ревматоїдному артриті навіть за відсутності симптомів необхідна рентгенографія шийного відділу хребта в бічній проекції для виключення нестабільності. А. Рентгенографія шийного відділу позво-нічника в бічній проекції: нормальна картина. Б. Рентгенографія шийного відділу хребта в бічній проек-ції при ревматоїдному артриті: зверніть увагу на виражену нестабільність шийних хребців С1-С2
в порожнині кістки (> 500 мм рт. ст.), що призводить до потрапляння в венозні канали стегнової кістки емболів, що складаються з жиру, фрагментів кісткового мозку, цементу і повітря. Що залишився незв'язаних-ним мономер метилметакрилата може викликати вазодилатацію і зниження ОПСС. Вивільняючи-ня тканинного тромбопластину провокує агрега-цію тромбоцитів, утворення микротромбов в легких і пригнічення кровообігу.
Синдром імплантації цементу в кісткову тканину проявляється гіпоксією (внаслідок внутрішньо-легеневого шунтування), артеріальної гипот-нией, порушеннями ритму і провідності серця (в тому числі повної поперечної блокадою і осту-новлення синусового вузла), легеневою гіпертензією і зниженням серцевого викиду. Очевидно, що при цих операціях доцільно проводити інвазії-ний гемодинамический моніторинг. Емболи найчастіше утворюються при установці протеза в канал стегнової кістки. Щоб зменшити шкоду, обумовлюються ленний синдромом імплантації цементу, примі-няют наступні підходи: безпосередньо перед введенням цементу збільшують FiO2; поддержива-ють нормоволемією, грунтуючись на даних моніторів-рингу ЦВД; створюють контрапертуру в дистальної частини стегнової кістки, щоб знизити тиск в порожнині кістки; промивають канал стегнової кістки під великим тиском, щоб видалити тверді частинки (потенційні мікроембола); нарешті, використовують безцементні методики установки стегнового компонента протеза.
Якщо після установки стегнового компонента протеза ознаки значущою емболії легеневої ар-терії відсутні, то при необхідності можна одномоментно виконати ендопротезування другого кульшового суглоба. Моніторинг тиску в легеневій артерії дозволяє з високою точ-ністю діагностувати емболію легеневої артерії по збільшенню легеневого судинного опору-лення (ЛСС). На емболію легеневої артерії вказує підвищення тиску в легеневій артерії (ге А) і зниження серцевого викиду під час відсутності змін ДЗЛА:
Якщо в ході втручання на першому тазобед-Ренном суглобі ЛСС збільшується вище норми (300 дин х сек х см -5), то операцію на другому суглобі слід відкласти, провівши її через некото-рої час.
Тотальне ендопротезування кульшового суглоба може бути причиною значної крово- втрати, особливо якщо проводиться повторно після невдалої першої операції. Обсяг крововтрати залежить від багатьох факторів, включаючи досвід і нави-ки хірурга, методику операції і тип протеза. Керована гіпотонія (див. Випадок з практики, глава 13) дозволяє зменшити інтраопераційну-ву крововтрату. У ряді досліджень показано, що при використанні регионарной анестезії (спинномозковій і епідуральної) крововтрата менше, ніж при загальній, незважаючи на однакову интраоперационное середній АТ. Можливе пояс-ня цього феномена полягає в різній вазоділа-латаціі вен і артерій під впливом місцевих анестетиків. Забезпечуючи суху поверхню кос-ти, керована гіпотонія також покращує сцеп-ня протеза з цементом і зменшує продовж-ність операції. Майже всім хворим вимагає-ся переливання препаратів крові, тому доцільно використовувати такі методики, як аутологичная трансфузія (шляхом заблаговремен-ної заготовки аутокрові), а також інтраопераці-онное заощадження крові і реинфузия (глава 29). Високі дози апротиніну, що є інгібі-тором фібринолізу, можуть зменшити інтраопера-ционную крововтрату. Апротинін щодо часто викликає імунологічну сенсібіліза-цію, тому зазвичай його резервують для хворих з високим ризиком кровотечі (наприклад, при коагулопатії).
ТГВ і ТЕЛА є поширеною при-чиною серйозних ускладнень і летальності після тотального ендопротезування кульшового суглоба. Як вже говорилося вище, регіонарна ане-стезю знижує ризик ТГВ і ТЕЛА. Інші підходи до зниження ризику цих ускладнень складаються в ис-користуванні приладів для переміжної пнев-тичних компресії ніг і профілактичному застосуванні низьких доз антикоагулянтів. Широко обговорюється питання, чи є застосування низ-ких доз антикоагулянтів протипоказанням до спинномозкової і епідуральної анестезії. Об-загальноприйнятою, що використання антикоагулянтів високих доз pi фибринолитиков (наприклад, уро-кінази) є протипоказанням для епідуральної пункції через неприйнятно високого ризику епідуральної гематоми. З іншого боку, не існує єдиної думки щодо того, наскільки високий ризик ускладнень епідуральної пункції у хворих, які отримують низькі дози ан-тікоагулянтов або антиагреганти (наприклад, ас-пірин, нестероїдні протизапальні засоби). Основна проблема полягає в тому, що регіонарна анестезія маскує ознаки на-розтане епідуральної гематоми і стискання спинного мозку (біль в спині, слабкість в ногах), що ускладнює своєчасну діагностику і лікування ускладнення.