Травми сухожиль розгиначів на рівні п'ястно-фалангових суглобів
Найчастіше зустрічаються відкриті ушкодження сухожиль загального розгинача пальців. У більшості випадків накладення первинного шва на сухожилля і елементи його розтягування дає хороші результати за умови первинного загоєння ран, досить тривалої іммобілізації (3 тижні) і активної реабілітації.
Однак при неточно виконаному первинному втручанні в подальшому може наступити зміщення сухожилля в сторону (частіше в ульнарном напрямку). Це супроводжується і дислокацією пальця в ту ж сторону. Можливі варіанти реконструкції пошкодженого сухожильного разгибательного апарату наведені на рис. 27.2.52. Такий же підхід використовують і при закритих пошкодженнях з дислокацією центральної порції СРР.
Мал. 27.2.52. Варіанти пластичних операцій при поздовжньому розриві сухожильного разгибательного розтягування і вивиху центральної порції (а).
б - первинний шов сухожильного розтягування; в - створення додаткової зв'язки за рахунок проксимально розташованого ділянки разгибательного розтягування; г, д - створення зв'язки за рахунок поздовжнього клаптя з центральної порції сухожилля і її переміщення навколо сухожиль межкостной і червоподібної м'язів.
Травми сухожиль розгиначів на рівні п'ястка
Поранення CP на рівні п'ясті, як правило, не становлять труднощів для лікування, а первинний сухожильний шов дає хороші результати. Значно складніше усунути дефект сухожиль при їх застарілої травми. Найбільш часто це завдання вирішують шляхом транспозиції сухожиль власного разгибателя II і (або) V пальця (рис. 27.2.53).
Мал. 27.2.53. Схема виконання реконструктивної операції при застарілому ушкодженні сухожиль загальних розгиначів пальців на рівні п'ястка.
а - дефект сухожиль розгиначів IV і V пальців; б - сухожілм загальних розгиначів IV і V пальців підшиті до сусіднього сухожилля Ш пальця. Сухожилля власного разгибателя V пальця зшито з переміщеним кінцем сухожилля власного разгибателя II палії. СРО - сухожилля загального розгинача II пальця; СРС - сухожилля власного разгибателя II пальця.
При застарілих пошкодженнях сухожилля довгого розгинача I пальця транспозиція сухожилля власного разгибателя II пальця дає хороший результат (рис. 27.2.54).
Мал. 27.2.54. Етапи транспозиції сухожилля власного разгибателя II пальця при застарілому ушкодженні сухожилля довгого розгинача I пальця (СДР).
1 - відсікання сухожилля власного разгибателя II пальця від місця прикріплення; б - виведення відсіченого сухожилля в рану на передпліччі; в - сухожилля власного разгибателя II пальця проведено через новий синовіальний канал і фіксовано до дистальному кінця СДР.
Травми сухожиль розгиначів на рівні зап'ястя
Лікування при пораненнях CP на рівні лучезапястного суглоба дуже складно перш за все тому, що ця анатомічна зона має всі ознаки «критичної»:
- тут напрямок сухожиль розгиначів значно змінюється;
- сухожилля мають велику амплітуду рухів;
- кістково-фіброзні канали мають жорсткі стінки, а синовіальні піхви дуже чутливі до травми.
Тому при травмі CP на цьому рівні використовують такі варіанти лікування:
1) після накладення первинного шва на сухожилля стінки відповідного кістково-фіброзного каналу січуть, намагаючись зберегти хоча б невеликий його ділянку в стороні від зони сухожильного шва; якщо це не вдається, то січуть все стінки каналу, що знижує ймовірність утворення блокуючих руху фіброзних спайок, але призводить до провисання сухожиль над суглобом (симптом «вітрила»);
2) проводять двоетапну тендопластіку з імплантацією на першому етапі в відповідний канал полімерного стержня;
3) виконують одноетапну тендопластіку з винесенням ділянок сухожильного шва за межі кістково-фіброзного каналу.
У всіх без винятку випадках в післяопераційному періоді доцільно використання спеціальної методики розробки рухів, як після операцій на сухожиллях згиначів. В даному випадку вона буде відрізнятися тим, що починаючи з 4-го дня після травми кисть поперемінно фіксують в наступних двох положеннях:
1) тил розгинання в лучезапястном суглобі, повне розгинання в п'ястково-фаланговому суглобі і невелике згинання в міжфалангових суглобах;
2) долонно згинання кисті 35 °, згинання основної фаланги 35-40 ° і невелике згинання в міжфалангових суглобах.
Тендоліз і резекція ділянок сухожильного разгибательного розтягування
При наслідки пошкоджень сухожильного разгибательного апарату може возніігуть його функціональна недостатність у зв'язку з фіксацією сухожиль до навколишніх тканин убцовимі спайками. У зв'язку зі складною будовою СРР блокада його різних ділянок проявляється різними симптомами. Їх оцінка дозволяє відповісти на питання: блоковано чи сухожилля загального розгинача пальця або порушена функція сухожиль коротких м'язів кисті (рис. 27.2.55 та 27.2.56).
Мал. 27.2.55. Схема перевірки симптому блокади сухожилля загального розгинача пальця (СРО) на рівні п'ястка.
1 - при пасивному згинанні основної фаланги натяг СРО викликає розгинання в проксимальному міжфалангові суглобі (б); 2 - при пасивному згинанні середньої фаланги відбувається фіксація п'ястно-фалангового суглоба в положенні перерозгинання (в).
Мал. 27.2.56. Схема оцінки симптому блокади (укорочення) червоподібний і міжкісткової м'язів і їх сухожиль (СЧМ).
1 - при пасивному розгинанні в пястнс-чрапангових суглобах натяг сухожиль коротких м'язів кисті посилюється, що веде до розгинання середньої фаланги пальця (б). Її згинання в цьому положенні різко обмежена, в - при пасивному згинанні основної фаланги сухожилля коротких м'язів розслаблюються і згинання середньої фаланги (а) істотно полегшується.
Тендоліз сухожиль загального розгинача пальців проводиться за загальними принципами. В області основної фаланги, а іноді і на рівні п'ястка при вираженому і поширеному фіброзі оточуючих сухожилля тканин доцільно використовувати тефлонову плівку ря ізоляції сухожилля від поверхні кістки або грубих рубців.
При тендолізе на рівні синовіальних каналів зап'ястя їх стінки треба сікти. Незважаючи на що виникає в подальшому провисання сухожилля (симптом «вітрила»), це не впливає суттєво на функцію кисті.
Резекція ділянок сухожильного розтягування. Резекція центральної порції сухожильного розтягування. У разі невдалих операцій і при повторних травмах вплив сухожилля загального розгинача на проксимальний міжфаланговий суглоб може стати занадто значним. Це робить доцільною резекцію центральної порції сухожильного розтягування на рівні основної фаланги (рис. 27.2.57, б).
Мал. 27.2.57. Розташування видаляються частин сухожильного разгибательного розтягування.
1 - при вкороченні коротких м'язів кисті або блокаді їх сухожиль;
2 - при надмірному впливі сухожилля загального розгинача на проксимальний міжфаланговий суглоб (пояснення в тексті).
Рівень висічення сухожилля повинен розташовуватися не ближче 5-8 мм від проксимального міжфалангового суглоба.
Дане втручання протипоказане при слабкості дрібних м'язів кисті або порушення їх функції.
Резекція бічних відділів сухожильного розтягування. При порушенні функції червоподібний і міжкісткової м'язів і пов'язаним з цим надлишковим впливом їх сухожиль на проксимальний міжфаланговий суглоб доцільно висічення бічних відділів СРР протягом проксимальної фаланги пальця (рис. 27.2.57, а). Результат операції легко визначається на операційному столі шляхом активного (пасивного) згинання середньої фаланги при розігнути, а потім зігнутою основний фаланги
В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов