Трофічні виразки на ногах - одна з проблем медицини протягом багатьох століть. В сучасних умовах її актуальність постійно збільшується. У світі налічують до 2,5 млн людей, які страждають трофічними виразками нижніх кінцівок. Понад 70% з них викликані на варикозну хворобу вен нижніх кінцівок. Інші основні захворювання, що супроводжуються розвитком трофічних виразок, - цукровий діабет і облітеруючий атеросклероз. Малигнизация (перехід в злоякісну стадію) виразок відбувається в 3% випадків.
Захворювання, що викликають трофічні виразки
Причини трофічних виразок різноманітні. Розглянемо основні з них.
механізм розвитку
Причини, які викликають розвиток трофічних виразок на нозі, різноманітні. Однак всі вони запускають спільні патогенетичні механізми, що приводять до утворення цього дефекту:
- На рівні тканини: ішемія, гіпоксія. Недолік кровопостачання тканини веде до її кисневого голодування.
- На рівні мікроциркуляторного русла: мікротромбози, вихід фібрину за межі судин. Накопичення і склеювання формених елементів крові в просвіті капілярів (сладж-феномен) супроводжується екстравазацією білка. В результаті навколо капілярів утворюються «фібринові манжети», що погіршують обмін речовин між судинним руслом і тканинами. Стимулюється некроз епідермісу (поверхневого шару шкіри).
- На рівні клітин: у відповідь на патологічні процеси в мікроциркуляторному руслі активуються захисні клітини - лімфоцити. Вони викидають в навколишній простір лізосомальні ферменти, здатні розчиняти клітинні елементи.
- На системному рівні: підвищується в'язкість крові.
Всі перераховані процеси викликають активацію в ураженій області процесів перекисного окислення ліпідів. Виникає велика кількість особливих речовин - цитокінів, спрямованих на руйнування тканин. Виникає первинний виразковий дефект на кінцівки.
Дефект верхнього шару шкіри - епідермісу - призводить до зниження її бар'єрної функції. Процес поширюється вглиб шкірного покриву, зачіпаючи всі його шари. Відбувається некроз (відмирання) м'яких тканин, розвивається активне запалення.
Сформована виразка швидко контамінується (заселяється) хвороботворними бактеріями, що погіршує перебіг хвороби і призводить до тяжких ускладнень, аж до сепсису (зараження крові). У найважчих випадках розвивається поліорганна недостатність, що супроводжується зниженою активністю всіх основних систем життєзабезпечення організму.
Класифікація
По-перше, трофічні виразки класифікують в залежності від захворювань, що їх викликали. У 90% випадків вони відносяться до хронічної венозної або артеріальної недостатності і синдрому діабетичної стопи.
За глибиною ураження виділяють виразкові дефекти:
- I ступінь: поверхнева ерозія, яка не виходить за межі дерми (основного шару шкіри).
- II ступінь: виразка доходить до підшкірно-жирової клітковини.
- III ступінь: дефект досягає фасції або більш глибоких структур (м'язів, сухожиль, кісток), а також проникає в порожнину суглоба.
Якщо площа виразки менше 5 квадратних см, її вважають малої, від 5 до 20 квадратних см - середньої. Якщо площа дефекту більше 50 квадратних см, його називають гігантським.
клінічна картина
При хронічної венозної недостатності виразки зустрічаються і у чоловіків, але частіше у жінок. Сприяють їх появі професійний спорт, підняття важких предметів, пологи, перенесений тромбофлебіт. Улюблена локалізація - медійна (внутрішня) поверхню нижньої третини гомілки. Хворобливість помірна, відзначаються виражені зміни навколишньої шкіри: набряк, ущільнення, синюшність. При ультразвуковому ангіосканування (УзАСІ) визначається венозний рефлюкс або патологія глибоких вен.
Трофічні виразки при хронічній артеріальній недостатності частіше виникають у чоловіків. Їм передує кульгавість і оніміння нижніх кінцівок. Розташовуються дефекти на передньо-бічній поверхні нижньої третини гомілки, в області стопи, тильної та бокової поверхонь пальців ніг. Характерна виражена болючість виразок, атрофія м'язів гомілки і відсутність оволосіння на ногах. При УзАСІ визначається стеноз або оклюзія (звуження) магістральних артерій нижніх кінцівок.
Нейропатическая форма синдрому діабетичної стопи частіше зустрічається у жінок, і пов'язана вона перш за все з порушенням нервової регуляції судин. Виразки з'являються в місцях опори стопи на площину - в проекції головок плеснових кісток, на пальцях, рідко - на тильній стороні стопи. Виразки мають омозолелостей краю, вони безболісні, супроводжуються натоптишами і деформацією стопи. При УзАСІ ознак уражень магістральних судин немає.
При нейроішеміческіе формі синдрому діабетичної стопи, що супроводжується порушенням як нервової регуляції, так і кровопостачання, страждає тильна і бічна поверхні пальців і стопи. Хворобливість частіше незначна або відсутня. Патологічний процес може поширюватися під шкірою по ходу сухожиль стопи. При УзАСІ визначається стеноз артерій нижньої третини гомілки.
Кріоглобулінемічний васкуліт частіше зустрічається у жінок, які страждають на аутоімунні захворювання, гепатит, артралгією. Він супроводжується появою дуже хворобливих виразок в області щиколоток, тильній частині стопи, пальців рук і ніг, рідше - на тулубі. Характерний нестримний розпад тканин з швидким рецидивом після оперативного лікування. УзАСІ не вказує ознак артеріальної або венозної недостатності. Допомагає в діагностиці визначення криоглобулинов.
Нейротрофічні виразки зустрічаються однаково часто у чоловіків і у жінок. Вони виникають при травмі спинного мозку або кінцівки з пошкодженням центральних нервових стовбурів. У зоні п'ят або проекцій головок плеснових кісток формуються безболісні кратероподібної глибокі дефекти без грануляцій. УзАСІ патології судин немає виявляє. Визначається неврологічне захворювання.
Після операцій або травм в зоні рубця іноді формуються «чисті» виразки без виділень, помірно болючі. Характер їх можна уточнити за допомогою гістологічного дослідження.
Фагеденіческіе виразки виникають на місці локальної травми нижньої кінцівки, розташовуються циркулярно на гомілки. Вони дуже болючі, характеризуються смердючим запахом і швидким некрозом тканин (шкіри, клітковини), що нагадує риб'яче м'ясо. Допомагають в діагностиці наявність диспротеинемии і збільшена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).
При декомпенсації хронічної серцевої недостатності, що супроводжується вираженими набряками ніг, з'являються застійні виразки. Вони розташовуються в середній і нижній третинах гомілки, незначно болючі. З таких дефектів відділяється студнеобразная слиз, явного некрозу немає, видно мляві грануляції. УзАСІ не дає ознак ураження артерій або вен.
Сифілітичні, лепрозні і туберкульозні виразки з'являються на шкірі гомілок, вони незначно болючі. При сифілісі дно виразки гладке, краю щільні. Туберкульозна виразка виглядає як виразка щільного вузла. Для лепри характерна місцева реакція на йодистий калій.
Малігнізованих виразки супроводжуються зміною виду вже існуючого дефекту. Знаходяться вони на передній поверхні гомілки, тильній стороні стопи, п'яті, помірно або значно хворобливі. Виразки виступають над поверхнею шкіри. Гістологічно це високодиференційований плоскоклітинний рак шкіри.
Тропічні виразки виникають після відвідування жарких країн, вони болючі, з'являються частіше на кінцівках. Для їх діагностики проводяться бактеріологічні, гістологічні дослідження, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).
Синдром Лайєлла характеризується появою різко хворобливих виразок на будь-якій ділянці тіла. Провокують його найчастіше аллопуринол, сульфаніламіди, амінопеніцилінів, барбітурати та нестероїдні протизапальні засоби. Для захворювання характерне велике ураження, утворення виразок і бульбашок. Підтверджується воно гістологічно.
Променеві виразки можуть виникнути в результаті дії шкідливих факторів на виробництві або під час променевої терапії онкологічних захворювань. Вони незначно болючі, мають круглу форму, обривисті краю, дно з ділянками некрозу. Шкіра навколо склерозірована. Підтвердити діагноз допомагає гістологія.
Відмороження частіше зустрічаються на кистях і стопах. Виразки помірно болючі, множинні, на тлі цианотичной (синюшної) шкіри. Для діагностики використовують гістологічне дослідження.
Як лікувати трофічні виразки на ногах