Сторінка 27 з 56
ТУБЕРКУЛЬОЗ позалегеневого локалізації
8.1. Загальні відомості
Різні позалегеневі локалізації туберкульозу діагностуються у 20% всіх нововиявлених хворих. Сечостатеві органи уражаються в 30 - 40% випадків, кістки і суглоби в 14-20%, рідше уражаються периферичні лімфовузли - 15 - 20%, очі - 8-20%, мозкові оболонки - 2 -5%, шкіра - 5%, частота ураження всіх інших органів: очеревини, перикарда, наднирників - 12-16%.
Практично будь-який орган може бути уражений туберкульозом. Проникнення мікобактерій туберкульозу в органи відбувається гематогенно-лімфогенним шляхом при первинному і вторинному періодах туберкульозної інфекції. Однак позалегеневий туберкульоз завжди вторинний.
В даний час позалегеневий туберкульоз частіше виявляється у дорослих (79%), рідше - у дітей і підлітків (відповідно в 16 і 5% випадків).
Частота ураження органів залежить від розвиненості капілярної мережі і порушень мікроциркуляції. Від осідання мікобактерій до розвитку активного процесу може пройти від 1 року до 35 років.
У розвитку туберкульозного процесу при локалізації в будь-яких органах патогенетично можна виділити три етапи:
- поява туберкульозного вогнища в органі;
- поширення контактним шляхом в органі і залучення навколишніх тканин;
- тотальне або субтотальної ураження органу, навколишніх тканин і виникнення ускладнень.
Клінічні прояви типові для туберкульозу і відрізняються тільки функціональними порушеннями, властивими ураженого органу.
Перший етап захворювання, коли процес не вийшов за межі ураженого органу, проявляється синдромом інтоксикації, другий - синдромом функціональних розладів, а в третьому превалює синдром ускладнень.
8.2. Туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи
Туберкульоз мозкових оболонок, або туберкульозний менінгіт, - переважно вторинне туберкульозне ураження (запалення) оболонок (м'якої, павутинної і менше - твердої), що виникає у хворих з різними, частіше активними і поширеними, формами туберкульозу.
Туберкульоз цієї локалізації протікає найбільш важко. У дорослих туберкульозний менінгіт часто служить проявом загострення туберкульозу і може бути його єдиною встановленої локалізації. У дітей менінгіт може розвинутися на тлі туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинного комплексу.
Туберкульозне запалення мозкових оболонок виникає при безпосередньому проникненні мікобактерій в нервову систему внаслідок порушення судинного бар'єру. Це відбувається при гиперергическом стані судин мозку, оболонок, судинних сплетінь, викликаному неспецифічної і специфічної (мікобактерії) сенсибилизацией.
Інфікуються головним чином м'які мозкові оболонки підстави мозку, де розвивається туберкульозне запалення. Звідси процес по сильвиевой цистерні поширюється на оболонки півкуль мозку, оболонки довгастого і спинного мозку.
В результаті пізньої діагностики туберкульозного менінгіту і несвоєчасного початку лікування (пізніше 10-го дня захворювання) знижується ефективність лікування: зменшуються шанси на успішний результат.
Туберкульозний менінгіт виникає при наявності таких факторів:
- загальна сенсибілізація організму неспецифічного характеру;
- місцева сенсибілізація;
- туберкульозна бактериемия, яка і викликає вже на тлі місцевого гиперергического запалення освіту клінічної картини запалення мозкових оболонок.
При виникненні туберкульозного менінгіту необхідно враховувати фактори ризику, до числа яких відносяться:
- вік (знижується реактивність і імунний захист організму);
- сезонність (навесні і восени виникає зміна фаз реактивності організму);
- інтеркурентних і раніше перенесені інфекції;
- інтоксикація;
- черепно-мозкова травма.
Протягом туберкульозного менінгіту можна виділити три періоди: 1) продромальний період; 2) період роздратування; 3) період паралічів і парезів.
За існуючою класифікацією розрізняють три основні форми туберкульозу мозкових оболонок: базилярний менінгіт, менінгоенцефаліт та спінаяьную. Найбільш часто зустрічається базилярная форма. Останнім часом почастішали випадки менінгоенцефаліту.
Питома вага у дітей становить 0,3%, у дорослих 3%. Одужання при своєчасному лікуванні 100%.
Клінічна картина. У більшості хворих туберкульозний менінгіт починається поступово, але в останні 15 - 20 років почастішали випадки гострого початку захворювання, частіше спостерігаються у дітей раннього віку.
Захворювання починається з продромального періоду, тривалість якого становить 1 - 3 тижні. Для цього періоду характерно нездужання, головний біль, періодичне підвищення температури тіла (до субфебрильної), погіршення настрою у дітей, зменшення інтересу до навколишнього. Протягом перших 7-10 днів хвороби з'являється млявість, температура тіла підвищена, апетит знижений, головний біль постійна.
З 10-го по 15-й день хвороби головний біль стає інтенсивної, з'являється блювота, посилюється млявість, відзначаються підвищена збудливість, занепокоєння, анорексія, затримка стільця. Хворі швидко худнуть. Температура тіла підвищується до 38 - 39 ° С, з'являються менінгеальні симптоми (регідностьпотиличних м'язів, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського), сухожильні рефлекси підвищені, виявляються патологічні рефлекси і розлади черепно-мозкової іннервації, парези лицьового, окорухового і відвідного нервів (згладжена носо-губної складки , звуження очної щілини, птоз, косоокість) і вегетативно-судинні розлади: червоний дермографізм, брадикардія, аритмія, а також гіперестезія, світлобоязнь.
При дослідженні очного дна виявляють застійні диски або неврит зорових нервів, туберкульозні горбки на судинній оболонці.
Якщо на 15 -21-й день лікування не розпочато, то температура тіла підвищується до 39 - 40 ° С, головний біль і менінгеальні симптоми стають різко вираженими; з'являються вимушена поза, затемнення свідомості, а в кінці 3-го тижня свідомість оттсутствует. Розлади черепно-мозкової іннервації посилюються, з'являються вогнищеві симптоми - парези, паралічі кінцівок, гіперкінези, автоматичні руху, судоми, посилюються трофічні і вегетативні розлади, відзначаються різка пітливість або сухість шкіри, плями Труссо, тахікардія, розвивається кахексія.
Перед смертю, яка настає через 3 - 5 тижнів. від початку захворювання, температура тіла досягає 41 - 42 ° С або знижується до 35 ° С, пульс частішає до 160 - 200 ударів в хвилину, дихання стає аритмічним типу Чейна-Стокса. Хворі вмирають в результаті паралічу дихального і судинного центрів.
Гострий початок хвороби частіше відзначається у дітей раннього віку, у яких найбільш постійні і ранні симптоми - головний біль, блювота і підвищення температури тіла до 38 - 39 ° С, з'являються в перші дні захворювання.
Іноді клінічна картина туберкульозного менінгіту у немовляти настільки стерта, що крім підвищення температури, наростаючою сонливості і адинамии інших симптомів хвороби помітити не вдається. Вирішальне значення в цих випадках набуває вибухне і напруга джерельця. Якщо своєчасно не досліджують цереброспінальну рідину, хвороба у дітей раннього віку прогресує і через дві, максимум - три тижні призводить до смерті.
Базальний туберкульозний менінгіт
Лептопахіменінгіт
- захворювання частіше розвивається поступово, починаючись з появи млявості, загальмованості, підвищення температури тіла, на тлі яких виникає менінгеальний синдром, а потім - ураження черепних нервів (III, IV, VII пар);
- характерний склад цереброспинальной рідини: вона прозора, відзначається помірне підвищення рівня білка і плеоцитоз до декількох сотень клітин, переважно лімфоцитарного характеру, зменшення вмісту цукру і хлоридів, випадання сітки фібрину, нерідко виявляють мікобактерії туберкульозу (до 20%);
- розвивається у хворих на туберкульоз різних локалізацій, осіб, які перенесли туберкульоз або інфікованих туберкульозом.
У зв'язку з цим при виявленні у хворих зазначених вище симптомів необхідно провести обстеження на туберкульоз, яке включає:
а) вивчення анамнезу, т. е. з'ясування наявності контакту з хворим на туберкульоз, позитивних туберкулінових реакцій, особливо тих, вираженість яких збільшується, вказівки на перенесений туберкульоз, плеврит, фліктенулезний кератит, наявність симптомів, підозрілих на туберкульоз;
б) рентгенографію грудної клітини і томографію, КТ;
в) проведення туберкулінової проби Манту;
г) огляд хворого фтизіатром, невропатологом, окулістом, а дорослих гінекологів або урологом.
Виявлення у хворих активного або перенесеного туберкульозу в більшості випадків свідчить про туберкульозної етіології менінгіту. У всіх випадках при наявності менінгеальних симптомів необхідно виконати діагностичну люмбальна пункція.
Лікування. Основні препарати - це ізоніазид, рифампіцин, етамбутол, піразинамід. Лікування в стаціонарі. Тривалість лікування до 1 року і більше.