Викладач - асистент Ваганова У. С.
Куратор: студентка 5 курсу, 519 групи, лікувального факультету Волкова Ю.А.
ТУБЕРКУЛЁЗПЕРІФЕРІЧЕСКІХЛІМФАТІЧЕСКІХ ВУЗЛІВ
Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів представляє 43% серед різних видів лімфаденопатій і в структурі захворюваності позалегеневого туберкульозу становить 50%. Актуальність проблеми полягає в тому, що в 31,6% спостережень відзначають поєднання туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів з іншими локалізаціями специфічного процесу, в тому числі з туберкульозом органів дихання і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
Згідно Еволюційно-патогенетичної класифікації виділяють 4 стадії туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів:
# 63; I стадія - початкова пролиферативная;
- рання, гіперпластична (Ia) без специфічних змін
- наступна, гранулематозная (Іб), коли формуються туберкульозні горбки
# 63; II стадія - казеозная, без розм'якшення і розпаду;
# 63; III стадія - абсцедуюча;
# 63; IV стадія - свищеподібна (виразкова).
Визначення за стадіями допомагає оцінити рівень діагностики як: I - рання, II - своєчасна, III - пізня, IV - запущене захворювання.
Діагноз ТПЛУ включає локалізацію і протяжність, фазу, бактеріовиділення.
Найчастіше вражаються лімфатичні вузли підщелепної області і шиї (від 61,1% до 95,7%). Значно рідше туберкульозний лімфаденіт зустрічається в пахвових (від 6,6% до 15,2%) і пахових (від 3,1% до 7,8%) областях. Як правило, ураженими виявляються лімфовузли, які по своїй локалізації є регіонарними до вхідних воріт інфекції. Клінічний перебіг захворювання, незалежно від локалізації ураження лімфатичних вузлів, може протікати безсимптомно, підгостро або гостро. При безсимптомному перебігу у частини хворих в анамнезі відзначають перенесений в минулому туберкульоз іншої локалізації або контакт з хворими на туберкульоз. Ознаки інтоксикації при безсимптомному перебігу відсутні. Єдиною скаргою може бути наявність пухлиноподібного освіти в області поразки.
При підгострому перебігу захворювання частина хворих пов'язують його початок з застудою або перенесеним в минулому туберкульоз легень. Найбільш часто уражається кілька лімфатичних вузлів, іноді з обох сторін шиї. Спочатку нерідко визначається ланцюжок щільних лімфатичних вузлів, рухомих, що не спаяних між собою і з навколишніми тканинами. Надалі внаслідок перифокального запалення відбувається утворення запальних конгломератів з розм'якшенням, казеозним некрозом і гнійним розплавленням. Шкіра над конгломератом залишається мало зміненою, визначають флюктуацию. Через деякий час гнійник розкривається, причому виділяється характерний крошковатая гній і утворюються свищі - процес переходить в III і IV стадії.
Гострий початок захворювання спостерігають не часто, воно характеризується вираженими ознаками специфічної інтоксикації: підвищенням температури тіла до 38 ° C, стомлюваністю, пітливістю, зниженням апетиту. Лімфатичні вузли швидко збільшуються в розмірі, часто відбувається їх нагноєння з утворенням свищів. Для туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів характерна сезонність загострень (весна і осінь), яким також сприяють переохолодження, нервовий стрес, нерегулярне харчування і т.д.
Захворювання атиповий протікає у дітей, вагітних і людей похилого віку. У них нерідко відзначається гострий початок захворювання, виражені симптоми туберкульозної інтоксикації.
В останні роки відзначають ускладнення клініко-морфологічних проявів туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів: збільшується поєднання з іншими локалізаціями туберкульозу; - з 25,5% до 31,6%; збільшується виявлення туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - з 28,8% до 41,9%; инфильтративного туберкульозу легенів - до 16,1%. Спостерігають множинні ураження лімфовузлів різних груп з 14,5% до 40,8%. Частота супутніх захворювань зросла з 56,4% до 70,4%.
Поєднання туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів зі специфічним процесом в органах дихання частіше спостерігають у осіб молодого віку, воно характеризується переважним ураженням лімфатичних вузлів шиї - 89,0%, високою частотою деструктивних форм - 28,1%. В гемограмі відзначають: лімфоцитоз (53%), збільшена ШОЕ (45%), моноцитоз (41%), анемія (20%), лейкоцитоз (9%). При біохімічному дослідженні сироватки крові в 44,1% виявляють підвищений рівень церулоплазміну, в 3,3% - гаптоглобина, в 40,5% - поява С-реактивного білка, в 36,1% - зниження альбумін-глобулинового коефіцієнта, у 32,5% - збільшення фракції в-глобулінів.
Основні ускладнення туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів - утворення абсцесів і свищів (29,7%), кровотечі, генералізація процесу, амілоїдоз внутрішніх органів. З спостерігалися в клініці хворих ускладнені форми туберкульозного лімфаденіту виявлені у 20,4% хворих, в тому числі абсцеси у 17,4% і свищі у 3,0%. Більшість хворих надходили до стаціонару через 3-4 міс від початку захворювання. туберкульоз лімфатичний абсцес імунологічний
ОГЛЯД ХВОРОГО І ВИЗНАЧЕННЯ СТАНУ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ
У діагностиці туберкульозу периферичних лімфовузлів важливе значення надається анамнезу. Контакти з туберкульозними хворими відзначені в 15,1% випадків. Супутніми захворюваннями страждали 57,1% хворих, найчастішими були: ІХС, гіпертонічна хвороба. У 27,4% хворих визначалися ознаки, які можна було пов'язати з туберкульозною інтоксикацією.
Огляд пацієнта, стан лімфовузлів, їх консистенція, симптоми інтоксикації можуть підтвердити туберкульозне ураження.
Місцеві зміни в області поразки залежать від стадії процесу. На I і II стадіях визначають плотноеластіческую, не спаяні з шкірою безболісні вузли розміром до 1-4 см. Для III стадії характерна болючість, гіперемія шкіри і флуктуація, в IV стадії формуються свищі. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини у 23,8% хворих туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів в легенях виявлено активний туберкульозний процес, у 13,9% - обизвествлённие вогнища, в 41,7% - кальцинати в бронхо-пульмональних лімфатичних вузлах. У 10,3% хворих є звапніння в м'яких тканинах шиї.
Зі спеціальних біохімічних методів для диференційної діагностики туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів слід зазначити спосіб визначення активності аденозіндезамінази. Чутливість методу - 83,5%, специфічність - 82,1%.
При постановці реакції Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л позитивна проба випадає у 71,2% пацієнтів, гиперергическая - у 18,9%.
Дозволяє виявити серед лімфаденопатій неясної етіології в 17,8% туберкульозну природу захворювання. Високі титри ПТАТ в сироватці крові і позитивний специфічний клітинний відповідь в РБТЛ-ППД практично завжди свідчить про активність туберкульозного процесу незалежно від його локалізації.
При бактеріоскопії віддалених лімфатичних вузлів мікобактерії туберкульозу були виявлені в 8,3% випадків, методом посіву в 15% випадків і в виділеннях з свищів - в 25%. У діагностиці туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів велике значення має ПЛР.
Найбільш цінна для діагностики біопсія, при якій видаляють лімфатичний вузол цілком. Як було показано, для діагностики туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів доцільно застосовувати такі методики, значимість яких розподіляється наступним чином:
# 63; гістологічний метод - чутливість 94,4%, специфічність 100%;
# 63; імунологічний метод (визначення ПТАТ в тканини лімфатичного вузла) - чутливість 88,2%, специфічність 92,3%;
# 63; виявлення мікобактерій туберкульозу в тканини лімфатичного вузла методом ПЛР - чутливість 84,0%, специфічність 82,4%;
# 63; цитологічний метод (дослідження мазків-відбитків тканини лімфатичного вузла) - чутливість 55,6%, специфічність 83,1%;
# 63; бактеріологічне дослідження тканини лімфатичного вузла - методом бактеріоскопії мікобактерії туберкульозу виявлені в 8,3% випадків, методом посіву - в 15,0%; у виділеннях з свищів бактеріоскопії і посівом позитивні дані визначали в 25% випадків.
МЕТОДИ ПРОМЕНЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ
Використовують з метою виявлення уражених шийних, пахвових, пахових і інших лімфатичних вузлів. При цьому уточнюють їх кількість, розміри, товщину капсули, ехогенність, наявність включень.
Виявляє характерні для даної локалізації процесу крайові і перша діявляется біопсія вузла, виконувана шляхом пункції тонкою голкою або його видалення.
Диференціальна діагностика проводиться з 20-27 різновидами лімфоаденопатій. включаючи пухлинні захворювання. При цьому причина реактивного збільшення лімфатичних вузлів часто не встановлюється.
У 40% випадків припадає диагносцировать ТПЛУ з «неспецифічними» лімфаденіту нез'ясованої етіології. Неспецифічний лімфаденіт виникає після перенесених інфекційних захворювань, фурункулів, мікротравм і.т.д. З'являються збільшені запалені лімфатичні вузли. Перебіг захворювання гострий, підгострий і хронічний. Частіше хворіють люди молодші у віці до 50 років. Як правило, уражаються регіонарні лімфовузли. Із супутніх захворювань: гінекологічна патологія, хронічний тонзиліт, інфекція порожнини рота.
У структурі захворювань після неспецифічного лімфаденіту виявляються. злоякісні захворювання, саркоїдоз, феліноз (хвороба котячих подряпин). Вирішальним в дифф. діагностиці зі злоякісними захворюваннями (лімфоми, лімфосаркомі, лімфогранулематоз, метастази пухлин) виявляється біопсія уражених лімфатичних вузлів з їх гістологічним дослідженням.
При наявність лімфаденопатій слід мати на увазі СНІД. Ранніми симптомами можуть бути збільшені лімфовузли (іноді тривалий час), підвищення температури, пронос, втрата маси тіла.
Також дифф. Діагностика ТПЛУ повинна проводитися з вродженими бічними кістами і свищами шиї, атерома і ін. Захворюваннями.
Лікування хворих ТПЛУ має бути комплексним. Поряд з консервативним лікуванням активно застосовується хірургічне втручання.
Переслідується дві задачі при оперативному лікуванні. По-перше, при наявності збільшених лімфовузлів проводиться біопсія для верифікації генезу захворювання. Для підтвердження діагнозу операція повинна бути радикальною, тобто лімфатичний вузол або їх конгломерат видаляють повністю. Оперативні втручання показані також і при генералізованих (поширених) формах туберкульозу. які виконують поетапно, через два тижні, на тлі туберклостатіческой терапії.
В експерименті на моделі туберкульозу лімфатичних вузлів встановлено, що консервативне лікування казеозно-змінених вузлів безперспективно. Оперативне ж видалення уражених вузлів забезпечує успішний результат.
Розміщено на Allbest.ru