Туберкульоз шлунка зустрічається в різних формах. Розрізняють бугоркового ураження слизової шлунка, утворення туберкульозних вогнищ в лімфовузлах шлунка і його зв'язок, склеротичну форму, так званий туберкульозний пластичний лініт, виразкову і гипертрофическую форми. При останньої розвивається в стінці шлунка типова запальна пухлина.
Нерідко ці форми поєднуються. Наприклад, одночасно спостерігаються і виразка і інфільтрат туберкульозної природи. Найбільш поширеною є класифікація туберкульозних захворювань шлунка, запропонована Леріш і Понсе. За нею виділяють 4 форми туберкульозу шлунка:
- виразкову,
- гипертрофическую,
- запальну
- міліарну (при міліарний туберкульоз).
Частота туберкульозу шлунка. Зустрічається рідко. С. С. Груздєв на 18598 розтинів зустрів туберкульозні ураження шлунка 24 рази, що становить 0,12%. Перехід туберкульозного процесу на дванадцятипалу кишку спостерігається у 1 з 4 хворих. Багато хто думає, що якби гістологічне дослідження препарату після резекції шлунка проводилося частіше, то туберкульоз цього органу не вважався б вже таким рідкісним захворюванням. На туберкульоз шлунка частіше хворіють чоловіки, ніж жінки (3: 2).
Етіопатогенез. Туберкульоз шлунка найчастіше виникає при важкому туберкульозі легенів і дихальних шляхів. У цих випадках захворювання відбувається внаслідок постійного заковтування інфікованої мокротиння. Однак тільки в 2% всіх розтинів померлих від туберкульозу знаходять туберкульозні зміни в шлунку. Це показує, що він дуже резистентний до туберкульозної інфекції. Потрібно думати, що рідкість туберкульозу шлунка пояснюється високою бактерицидністю шлункового соку по відношенню до туберкульозної бацили. Гематогенна і лімфогенна природа виникнення туберкульозу шлунка має місце при міліарний туберкульоз або при ураженні заочеревинних лімфатичних вузлів.
Первинне ураження являє собою самостійне захворювання, що має для хірургів найбільший інтерес. При цій формі не вдається встановити туберкульозу легенів, і етіопатогенез захворювання залишається неясним.
Патологічна анатомія. Патологоанатомічні прояви туберкульозу шлунка дуже різноманітні. Іноді на слизовій з'являються множинні горбки завбільшки з просяне зерно, гістологічно - типовий туберкульозний горбик. Туберкульозну виразку шлунка мікроскопічно важко відрізнити від звичайної виразки, діагноз ставиться тільки при гістологічному дослідженні. яке виявляє сирнистий некроз. При пухлинної гіпертрофічній формі туберкульозу шлунка майже завжди в центрі пухлини є сирний розпад. Те ж спостерігається при туберкульозної гіперплазії лімфатичних вузлів, розташованих в шлункових зв'язках. Іноді зустрічається поєднання туберкульозу і раку шлунка.
Симптоми туберкульозу шлунка
Для туберкульозу шлунка будь-яких специфічних симптомів немає і відрізнити його від інших захворювань, наприклад виразки або раку, дуже важко. У шлунковому соку виявляється знижена кислотність, рідше кислотність буває нормальна. Нерідко спостерігається схильність до проносів. Рідкий стілець по кілька разів може бути постійним явищем, іноді ж проноси чергуються з нормальним стільцем або запорами. Температура тіла у цих хворих часто субфебрильна. Склад крові мало відрізняється від норми, буває лише невелике прискорення реакції осідання еритроцитів. Звуження воротаря - найчастіший прояв, відрізнити який від стенозу при виразковій хворобі дуже важко.
Точний діагноз туберкульозу шлунка може бути поставлений при виявленні туберкульозних бацил в шлунковому вмісті, калі, якщо відсутні симптоми туберкульозу легенів і кишечника. При туберкулезно-виразковий ураженні шлунка, як при виразках цього органу, може спричинити серйозне ускладнення у вигляді профузний кровотеч і перфорацій. У літературі описано 10 перфораций туберкульозних виразок. Дуже можливо, що число їх значно більше, так як гістологічний діагноз можливий тільки при резекції, а такі при перфорації виробляються рідко.
Диференціальний діагноз. Клінічні прояви туберкульозу шлунка дуже схожі з такими при виразковій хворобі, раку і сифіліс. Саме з цими захворюваннями і слід диференціювати. Якщо на очеревині під час операції встановлено наявність туберкульозної бугорчатой висипі, то діагноз простий, хоча іноді важко відрізнити таке висипання від ракового. Якщо ж цього немає, то диференціювати туберкульозне ураження шлунка від інших його захворювань вельми важко. Навіть гастротомія не полегшує діагностику. Більш надійно встановлює характер процесу термінове гістологічне дослідження. При туберкульозі в лімфовузлах дуже часто виявляють горбики, сирнистий некроз. При виразковому туберкульозі шлунка встановити характер процесу допомагає розташування виразок: вони частіше бувають на великій кривизні, а при виразковій хворобі уражається переважно мала кривизна, хоча ця ознака часто мало переконливий.
Лікування туберкульозу шлунка
Лікування завжди бажано проводити консервативно, але на практиці це вдається здійснити рідко. У переважної більшості хворих до операції діагноз не може бути з точністю поставлений і, щоб не пропустити раку, таких хворих зазвичай оперують. Операція абсолютно показана при туберкульозному стенозі воротаря і при гіпертрофічній і склеротичній формах туберкульозного ураження, коли часом навіть під час втручання не можна з упевненістю відкинути діагноз карциноми. У таких хворих безумовно необхідно робити резекцію. При туберкульозних виразках і в дванадцятипалій кишці також показана резекція шлунка, іноді для виключення дванадцятипалої кишки. Від операції не можна відмовлятися і якщо справа йде про хворих дітей і підлітків. Досвід показує, що при стенозі воротаря, викликаному на туберкульоз, навіть і в дитячому віці резекція цілком виправдана.
Справедливо підкреслюють, що до резекції слід вдаватися раніше, коли ще не настало значне виснаження. При кровотечі і прориві туберкульозної виразки тактика хірурга така ж, як при звичайних ускладненнях, але тут більший радикалізм в сенсі резекції цілком виправданий. Небезпека спалаху туберкульозної інфекції після операції, розпочатої з приводу туберкульозу шлунка, перебільшена. Безпосередні і віддалені результати хороші.
Паліативні операції, як гастроанастомоз і пілоропластика, дають погані результати і повинні бути відкинуті. Тільки в окремих дуже ослаблених хворих, для яких резекція непосильна, можна рекомендувати шлунково-кишкова сполучення. Якщо в шлунку був ізольований туберкульозний процес, резекція його назавжди виліковує хворих і прогноз цілком сприятливий. При наявності більш поширеного туберкульозного процесу, з безліччю гіперплазованих залоз навколо шлунка, операція також приносить велику користь, але у цих хворих в подальшому в черевній порожнині може бути здійснена нова спалах туберкульозного процесу.