Рентгенологічна картина первинно-синовиального фунгозного артриту в ранніх стадіях розвитку в точності збігається з картиною водянки суглоба. Найбільш яскравим симптомом і при "білій пухлини" в перші місяці течії є остеопороз всіх кісток, що утворюють суглоб. Капсула також потовщена і розтягнута. Тому немає можливості провести диференціальну рентгенодіагностику між обома формами захворювання, і тут також клінічній картині належить переважна діагностичне значення.
Головну увагу при рентгенологічному дослідженні фунгозних артритів має бути направлено на вивчення кісткових частин суглоба, де з'являються певні анатомічні симптоми переходу процесу з кісткового остова на сумку суглоба. На місцях прикріплення капсули, типових для кожного окремого суглоба, на рентгенограмах стають помітними невеликі крайові поверхневі дефекти неправильної округлої або овальної форми. Зникає тонкий корковий компактний шар, і трабекули губчастої речовини безпосередньо під кіркою кістки частково або повністю розсмоктуються. Так як грануляції проростають не суцільним різко обмеженим валом, а поступово, контури крайового дефекту є нечіткими, змазаними і мають звивистий з'їдений хід. Цими властивостями контури крайових дефектів при туберкульозі відрізняються від різко обмежених і абсолютно гладких контурів дефектів при подагричний артрит. Вирішального значення на користь саме туберкульозної інфекції ці невеликі крайові дефекти з зазубреними затушовані межами, однак, не мають, так як вони спостерігаються і при інших артритах, особливо при сифілітичних.
Чим далі прогресують деструктивні явища, тим легше стає розпізнавання. Руйнування хрящів виражається на знімках в звуженні рентгенівської суглобової щілини, т. Е. В скороченні міжкісткової простору. Так як хрящі гинуть при туберкульозі лише в тому випадку, коли грануляціями зайнята подхрящевой кісткова підстилка, то разом зі звуженням суглобової щілини рентгенологічно змінюються і контури суглобових кінців кісток. Їх хід, подібно контурам крайових дефектів, стає звивистим і зигзагоподібним, а кордони - нечіткими, затушовані. Тонкий корковий шар, що оздоблюють губчастий епіфізарний кінець трубчастої кістки або коротку кістка, переривається або повністю зникає, що є найвірнішим симптомом знищення хряща. Звуження суглобової щілини при гладких і різко обмежених контурах служить виразом первинного руйнування хрящів, наприклад їх некрозу, коли кісткова тканина під ними ще залишається незміненою, тому завжди говорить про інший етіології артриту і є цінним диференційно-діагностичним симптомом проти туберкульозу.
Мал. 151. Туоеркулезний артрит зовнішнього відділу лісфранкова суглоба у 30-річного хворого. Свищеподібна форма.
Мал. 153. Первинно-кісткове форма туберкульозного жене. Великий подхрящевой некротичний вогнище - секвестр - в медіальному виростків стегнової кістки. Крайові руйнування виростків стегна і великогомілкової кістки на місцях прикріплення суглобової сумки. Остеопороз. Закрита форма, свищів немає.
Ріс.152. Первинно-кісткове форма туберкульозного жене. Типовий епі-метафізарний кістковий вогнище в латеральної частини великогомілкової кістки до безпосереднього переходу в суглобову порожнину. Клінічно на першому плані симптоми ексудативного синовіту.
Рентгенологічна картина первинно-кісткового фунгозного артриту має вирішальне діагностичне значення, якщо при відповідних описаних вище зміни з боку капсули і порожнини суглоба в епіфізі однієї з кісток або в короткій кістки визначається характерна картина ізольованого туберкульозного вогнища з усіма його особливостями, т. Е. Типовою округлої або клиноподібної формою, невеликими розмірами, звивистими змазаними контурами, секвестром і т. д. Подібна етіологічно абсолютно ясна картина визначається, проте, так еко не так часто, не з таким постійністю (рис. 152).
Мал. 154. Первинно-кісткове форма туберкульозного артриту гомілковостопного суглоба річної давності у 10-річного хлопчика. Некротичний подхрящевой ділянку - секвестр - суглобової поверхні таранної кістки, втиснутий у частково зруйновану кістку.
Вирішальне значення на користь саме туберкульозу має також картина - на жаль, досить рідкісна - контактних секвестрів. Контактні секвестри розпізнаються за інтенсивною тіні некротизированной кістки, різко виступає на тлі світлої атрофованої кістки. Крім того, секвестр з боку суглобової щілини зберігає свою гладку рівну поверхню, а з боку метафиза краю трикутного або пластинчастого омертвілого ділянки обмежені світлою облямівкою грануляцій або розпаду. Найчастіше визначається крайової подхрящевой секвестр лише на одній з суглобових поверхонь (рис. 153, 154 і 155).
На жаль, однак, і великі секвестри на бездоганних в технічному відношенні знімках можуть залишатися непоміченими. Якщо реактивні зміни навколо секвестру не різко виражені, т. Е. Якщо він не оточений грануляціями або розпадом, що відділяють його від кісткового ложа, або якщо кругом не розвивається реактивний вузький затемнений ( "остеосклеротіческій") вал, то немає достатніх фізичних підстав для того, щоб кістковий процес дав зображення на рентгенограмах. Тому ранні стадії первинно-кісткового фунгозного артриту можуть мати повну схожість з первинно-синовіальних, і рентгенологічна диференціація між ними може бути помилковою. У більш запущених випадках фунгозного артриту, принаймні великих суглобів, обидві форми відрізняються один від одного переважно тим, що при первинно-кісткового формі руйнується головним чином один з епіфізарних кінців, а інший епіфіз лише менше втягується в процес (наприклад, при захворюванні плечового суглоба), при синовіальній же формі обидві кістки руйнуються в більш рівномірною ступеня. Ось чому при всьому величезному значенні рентгенологічного дослідження при кістково-суглобовому туберкульозі наш метод не може брати на себе у всіх випадках в клініці вирішення питання про патогенез туберкульозного процесу в кожному конкретному випадку. Скажімо точніше - позитивне рентгенологічне визначення первинного кісткового походження артриту є надійним і достовірним, негативні ж дані рентгенологічного дослідження анітрохи не здатні поставити це походження під сумнів, і з рентгенологічної точки зору в ряді випадків це питання залишається відкритим.
Деструктивний туберкульозний артрит рентгенологічно відрізняється від фунгозного головним чином неякісно, а кількісно - на знімках виявляються ті ж симптоми, що при фунгозном процесі, лише більш різко виражені. Тому без урахування клінічних симптомів, без відомостей про те, чи є пери-фокальні абсцеси і особливо свищі, точний рентгенологічний діагноз неможливий. У типових випадках деструктивного туберкульозного артриту на рентгенограмі вимальовуються великі дефекти кісток - зникають цілі епіфізарні кінці трубчастих кісток або повністю розсмоктуються дрібні кістки, в світлій кулястої тіні зруйнованого суглоба стирчать зазубрені кінці атрофованих кісток, секвестри, зазвичай також є їх значний зсув - патологічний підвивих або вивих , т. е. хибне становище. Руйнування в деяких випадках досягає таких розмірів, що при першому погляді на рентгенограму можуть навіть виникнути труднощі при визначенні, який саме суглоб вражений, наприклад колінний або ліктьовий.
Мал. 155. Туберкульозний оленів у 7-річного хлопчика. Болен 5 місяців. Некроз головки променевої кістки.
Головна перевага рентгенологічного дослідження при туберкульозних артритах, як і завжди, полягає в тих точних анатомічних відомостях про місцеві зміни, які рентгенівські знімки дають в найбільш переконливих, а саме в зорових уявленнях. Загальна ж перебіг захворювання знаходить в рентгенограмах, природно, більш слабке віддзеркалення, і для оцінки активності процесу клінічні дані, хоча б, наприклад, температурна крива, незрівнянно важливіше, ніж одноразова рентгенографія. Все ж і рентгенограми надають істотну допомогу клініцисту для розуміння перебігу процесу, для вибору способу лікування, для прогностичних міркувань і т. Д.
Поліпшення перебігу позначається на знімках в зменшенні ступеня остеопорозу, кістковий малюнок виділяється більш чітко, кількість трабекул збільшується, секвестри, не раз і досить великі, розсмоктуються.
При прогресуючому погіршенні, навпаки, остеопороз наростає, кістки зупиняться всі більш і більш прозорими, до повного зникнення губчастого малюнка, реактивний процес навколо все збільшуються вогнищ руйнування в кістки відсутній, епіфізи на кожному наступному знімку продовжують розсмоктуватися і коротшають. Внаслідок руйнування енхондрального хрящової зони наступають всілякі розлади росту і деформації кінцівки, головним чином вкорочення і викривлення, механізм походження яких найбільш точно виявляється тільки на знімках.
Місцевий результат туберкульозного артриту в сенсі лікування надзвичайно різноманітний, і рентгенологу доводиться спостерігати всі градації - від повного відновлення майже нормальної картини до порівняно сприятливого анкилоза. Саме в проведенні межі між контрактурой, а також фіброзним анкілозом і істинним кістковим анкілозом рентгенологу належить вирішальне слово. Деякі вилікувані форми туберкульозного артриту можуть давати картину, абсолютно протилежну за своїми симптомами звичайної картині в розпалі захворювання, і саме ці форми, як це буде видно нижче, мають велике діфференціальнодіагностіческіх значення.
Рентгенологічне дослідження має дуже важливе значення в диференціальної діагностики туберкульозних артритів. Відмітна розпізнавання кісткового і особливо кістково-суглобового туберкульозу завжди і раніше було серйозною лікарської завданням. Це завдання анітрохи не втратила своєї гостроти і зараз, але центр ваги диференціальної діагностики перемістився. Якщо лікар не рентгенолог вельми часто при кісткових захворюваннях запідозрює туберкульоз і в цьому відношенні рентгенолог йому надає швидку і дієву допомогу, то в той же час навіть перед кваліфікованим рентгенологом виникають труднощі в іншому плані. При тому нескінченному різноманітті, яке характеризує клінічний перебіг туберкульозу суглобів, звичайно, можуть виникати і зовсім нездоланні діагностичні труднощі, і нерідко ми, озброєні всім арсеналом наявних в даний час клінічних, бактеріологічних, серологічних і біологічних методів дослідження, не в змозі остаточно вирішити діагностичну задачу .
У переважній же більшості випадків рентгенограми, інтерпретовані досвідченим фахівцем, вносять ясність в диференціальну діагностику туберкульозних уражень суглобів. Практично доводиться думати про туберкульоз мало не в кожному випадку підгостро або хронічно протікає захворювання суглобового апарату. Головне диференційно-діагностичне значення випадає на долю інших інфекційних артритів, arthritis urica, спотворюють остеоартрозу, неврогенних артропатій, особливих форм поліартритів, остеохондропатій, новоутворень епіфізарних кінців кісток і травматичних захворювань суглобів.
Найбільш часто, як відомо, туберкульоз вражає суглоби нижньої кінцівки. На першому місці за частотою захворювання стоять колінний і тазостегновий суглоби, потім слідують гомілковостопний суглоб і ліктьовий, далі - променезап'ястковий і дрібні суглоби стопи і кисті. Плечовий суглоб уражається порівняно рідко, інші ж зчленування стають жертвою туберкульозної інфекції у виняткових випадках. У цифровому вираженні це можна уявити так, що після спондилита (в 40% всього кісткового туберкульозу) колінний і тазостегновий суглоби уражаються відповідно в 20% випадків (тазостегновий трохи частіше колінного - 21 і 19%), а на всі інші локалізації падає інша п'ята частка .