Н. Трофимова, І.А. Солнцева.
Медична академія післядипломної освіти,
Санкт-Петербург, Росія.
Вступ
Дифузна фіброзно-кістозна мастопатія - дисгормональне захворювання молочних залоз, що виявляється порушенням гармонійного співвідношення епітеліальної і сполучної тканини на тлі більш-менш розширених проток і кіст.
Як відомо, мастопатія є важливою ланкою в ланцюзі патологічних змін, що призводять до пухлинної проліферації тканин молочних залоз. При мастопатії з гіперплазією епітелію ризик розвитку раку молочної залози збільшується в 4 рази. Трансформація мастопатії в атипическую гіперплазію і рак може займати від 10 до 20 років. Тому пацієнтки з таким діагнозом повинні піддаватися постійному динамічному спостереженню.
В даний час найбільш поширеним методом дослідження молочних залоз є рентгенівська мамографія. Оцінюючи можливості цього методу, потрібно сказати, що точність його висока при дослідженнях молочних залоз з великою кількістю жирової клітковини, тобто на тлі вікової інволюції, і різко знижується, а іноді і сумнівна при оцінці рентгенологічно "щільних" залоз, тобто у молодих жінок і на тлі дифузної дисгормональной мастопатії. Крім того, через наявність іонізуючого випромінювання протипоказаннями до рентгенівської мамографії є молодий вік пацієнток (до 35 років), вагітність і лактація. Тому при дослідженні пацієнток з дифузними процесами в молочних залозах на перше місце виходить ехографія як метод, не пов'язаний з роботою джерела іонізуючого випромінювання, що дозволяє оцінити структуру молочних залоз незалежно від типу їх будови і дає можливість багаторазового динамічного контролю у жінок всіх вікових груп.
Однак відсутність ехографіческіх орієнтирів призводить до того, що оцінка структури молочних залоз багато в чому суб'єктивна і залежить від особистого досвіду дослідника і можливостей верифікації діагнозу за допомогою інших методів дослідження. Мета цього дослідження - виявлення кількісних критеріїв оцінки ехограм, які дозволили б об'єктивізувати підхід до ехографії молочних залоз при дифузних мастопатіях.
матеріали та методи
Для вирішення поставленого завдання вироблено ехографіческое обстеження молочних залоз у 221 пацієнтки віком від 21 до 72 років. Обстежено 160 жінок з клінічним діагнозом фіброаденоматозом або дифузна мастопатія.
Для уточнення особливостей будови молочних залоз в нормі ми виділили контрольну групу жінок без клінічних проявів захворювань молочних залоз, яка склала 61 чол. У репродуктивному віці перебували 166 пацієнток (75%), в менопаузі - 55 (25%). Менструюють обстежені в різні фази менструального циклу.
Ехографію проводили на сучасному ультразвуковому приладі з використанням лінійного датчика з частотою 7,5 МГц. Всім пацієнткам проводилося вимірювання товщини шару залізистої тканини в кожному секторі молочної залози вздовж уявних радіарну ліній, що сходяться до соска, в місці, де його товщина найбільша. Також ми виробляли вимір показників ехоплотності залозистої тканини в різних ділянках молочних залоз. Для цього ми використовували функцію "ECHO-LEVEL" (рис. 2). Для порівнянності одержуваних результатів вимірювання цих показників проводилися при однаковій налаштування апарату: глибина сканування - 5 см, посилення (Gain) - 66, динамічний діапазон (Dynamic Range) - 72.
Результати та обговорення
Як показало наше дослідження, товщина шару залізистої тканини в контрольній групі склала від 5 до 14 мм (в середньому 9,6 ± 2,4 мм).
Товщина шару залізистої тканини і показники її ехоплотності варіювали в залежності від віку пацієнток.
Оцінюючи отримані результати, нам вдалося виявити, що з віком чітко простежується тенденція до зменшення товщини шару залізистої тканини, в той час як показники ехоплотності зростають, аж до максимальних значень у жінок старше 54 років.
Розкид показників ехоплотності досить великий, але в той же час вдається виділити 3 групи значень:
26-32 - середні,
33-37 - підвищені,
38-44 - значно підвищені.
Ультразвукове зображення молочних залоз у різні вікові періоди змінюється. Виділяють кілька УЗ-типів будови молочних залоз у дорослих жінок: ювенільний, репродуктивний. передменопаузальному. постменопаузальний і УЗ-тип будови при вагітності і лактації.
Ми ставили своїм завданням уточнити, чи завжди є відповідність між віком пацієнтки та УЗ-типом будови молочної залози. Для цього ми розподілили всіх жінок на групи по УЗ-типам будови молочних залоз, щоб простежити, як в них змінюється товщина шару залізистої тканини і показники її ехоплотності.
Розподіл по УЗ-типам будови молочних залоз вдалося зробити тільки в контрольній групі. У більшості пацієнток з дифузною мастопатією воно виявилося неможливим, так як отримане ехографіческое зображення або не відповідало жодному з УЗ-типів будови або відсутнє фізіологічне відповідність УЗ-типу будови молочної залози віком пацієнтки. Останнє ми розцінили як один з важливих ехографічних ознак дифузної мастопатії.
Результати нашого дослідження виявили, що залежність товщини шару залізистої тканини і показників її ехоплотності від УЗ-типу будови молочних залоз така ж, як і від віку, тобто простежується тенденція до зменшення товщини шару залізистої тканини, в той час як показники ехоплотності зростають, аж до максимальних значень. Це дозволяє зробити висновок, що у здорових жінок (без клінічних проявів захворювань молочних залоз) спостерігається відповідність між УЗ-типом будови молочних залоз, товщиною залозистого шару, показниками ехоплотності і віком.
Таким чином, з точки зору ехографії нормальної молочною залозою можна назвати ту, в якій збережена гармонія між фіброзної і залозистої тканиною і є фізіологічне відповідність віку. З кількісної точки зору в нормальній молочній залозі товщина шару залізистої тканини не повинна перевищувати 14 мм, а показники ехоплотності повинні відповідати віку.
З 160 жінок з клінічними проявами дифузійної мастопатії у 116 (76%) було встановлено потовщення шару залізистої тканини від 15 до 33 мм (в середньому до 21 мм).
У групі пацієнток з клінічним діагнозом фіброаденоматозом або дифузна мастопатія ехографіческое зображення варьировало в залежності від переважання якого-небудь симптому мастопатії: залізистої гіперплазії, фіброзних змін, кістозного компонента, що дозволило нам виділити 4 ехографіческіх варіанту дифузної мастопатії: залозистий, кістозний, фіброзний, змішаний.
При мастопатії з переважанням залозистого компонента (в наших дослідженнях 66 спостережень - 41,2%) виявлявся потовщений залозистий шар у вигляді суцільного шару залізистої тканини середньої або зниженою ехогенності. При мастопатії з переважанням фіброзного компонента (16 жінок - 10%) визначався помірно потовщений залозистий шар з явищами фиброзирования залозистої тканини у вигляді дифузного підвищення її ехогенності (що в наших дослідженнях підтверджувалося підвищенням показників ехоплотності) і лінійного фіброзу, який проявляється ущільненням стінок молочних проток, междолькових перегородок і куперових зв'язок. Часто спостерігалася дуктектазія. При мастопатії з переважанням кістозного компонента (30 спостережень - 18,8%) кістозні зміни часто поєднувалися з явищами фиброзирования залозистої тканини і дуктектазіей.
Найбільша товщина залозистого шару спостерігалася при залозистому і змішаному варіантах мастопатії. Показники ж ехоплотності були середніми і підвищеними. Фіброзний варіант характеризувався помірним потовщенням залозистого шару при значному підвищенні показників ехоплотності. Єдиний варіант без тенденції до потовщення шару залізистої тканини - кістозна дифузна мастопатія, при якій товщина його була середньої, а показники ехоплотності підвищеними і значно підвищеними.
Таким чином, практично при першій-ліпшій нагоді дифузійної мастопатії ми виявили потовщення шару залізистої тканини більше 14 мм, виражене в більшій чи меншій мірі при різних її варіантах, і зміни показників ехоплотності залозистої тканини. Однак ехографіческім симптомом мастопатії ми вважаємо не збільшення або зменшення показників ехоплотності, а їх зміни, що не відповідають віку пацієнтки. Наприклад, значно підвищені показники ехоплотності залозистої тканини (38-40) у пацієнтки репродуктивного віку свідчать про наявність фіброзного варіанту дифузної мастопатії і навпаки, середні показники (26-28) у пацієнтки в постменопаузальному періоді свідчать про наявність залозистого варіанту мастопатії. Це дозволило нам вважати, що потовщення шару залізистої тканини більше 14 мм і зміни показників ехоплотності, не відповідають віку пацієнтки, є ехографічними симптомами дифузної мастопатії.
Таким чином, основними ехографічними симптомами дифузної мастопатії є:
потовщення шару залізистої тканини більше 14 мм;
фіброзні зміни (фіброз стінок проток, междолькових перегородок);
зміни показників ехоплотності залозистої тканини, що не відповідають віку пацієнтки;
наявність множинних кіст;
дуктектазія;
зміни сосково-ареолярного комплексу (дуктектазія і фіброз стінок великих проток);
невідповідність типу будови молочної залози віком.
висновки
Ехографія - високоінформативний сучасний метод дослідження молочних залоз при дифузних мастопатіях, який дозволяє не тільки виявляти зміни структури молочних залоз, а й диференціювати різні варіанти мастопатії.
Застосування запропонованих кількісних критеріїв оцінки ехограм дозволяє об'єктивізувати підхід до ехографії молочних залоз, що створює можливість більш ретельного спостереження за пацієнтками і виявлення навіть незначних змін структури в процесі динамічного спостереження. Тому ми вважаємо, що методика ехографії молочних залоз повинна включати в себе вимірювання товщини шару залізистої тканини і показників її ехоплотності.