Тромботичних ускладнень лапароскопічних операцій
Під тромботическими ускладненнями лапароскопічних операцій розуміє-ся перш за все розвиток флеботромбозів і тром-бофлебітов в нижніх кінцівках і малому тазі з загрозою подальшої тромбоемболії легеневої ар-терії. Крім самої операційної агресії, при лапароскопічних операціях в патогенез включаються додаткового-тільні чинники.
До них відносяться:
- підвищений внутрішньочеревний тиск через пневмоперитонеума,
- положення хворого на столі з піднятим головним кінцем,
- велика тривалість операції.
Незважаючи на те, що наш досвід і дані литерату-ри не дозволяють говорити про достовірно частіше зустрічається тромбоемболії після лапароскопічних операцій, наявні передумови до ве-нозний стазу в нижніх кінцівках змушують з підвищеною увагою ставитися до профілактики-ке тромботичних ускладнень лапароскопічних операцій.
З цією метою ми вважаємо за необхідне:
Еластичне бинтування нижніх кінцівок перед операцією і протягом всього післяопе-раціоном періоду незалежно від наявності варикозної хвороби у пацієнта.
Застосування, по можливості, пневматичної компресії нижніх кінцівок під час опе-рації.
Застосування антикоагулянтів в ма-лих дозах перед і після операції. У настою-ний час відомо, що призначення гепарину по 5000 ОД перед і кожні 12год після опера-ції (або фраксипарин - кожні 24 год) НЕ збіль-лічівает ризик кровотеч, але знижує ризик тромбоутворення.
Таку профілактику можна і слід проводити при всіх лапароскопічних втручаннях. Соот-ветствующие призначення робить лікар-хірург перед операцією.
ЛЕГЕНЕВІ І СЕРЦЕВО-СУДИННІ ОСЛОЖНЕНИЯ лапароскопічних операцій
обмеження екскурсій легенів через стискання їх діафрагмою при пневмоперитонеума.
рефлекторне пригнічення рухової функції діафрагми в післяопераційному періоді через перерозтягнення її під час лапароскопіче-ського втручання.
негативний вплив абсорбіруємой вугле-кислоти на скоротливу функцію міокарда, депресія центральної нервової системи, в ча-стності, дихального центру, особливо при тривало існуючому карбоксіпневмоперітонеуме.
зниження серцевого викиду через уменьше-венозного повернення до серця внаслідок депонування крові у венах таза і нижніх кінцівок.
додаткове негативний вплив поло-ження тіла хворого - Тренделенбурга або Фа-Улер.
ішемічні порушення в мікроциркуляторному руслі органів черевної порожнини через кому-прес при пневмоперитонеума, а також з-за рефлекторного спазму у відповідь на розвивально-юся гіпотонію гиперкапнию.
зміщення середостіння і зниження легеневих обсягів при торакоскопічних вмешательста-вах внаслідок пневмотораксу та бокового по-розкладання хворого.
Зазначені причини - провідні в розвитку інтра- або післяопераційних серцево-легеневих нару-шений, розвиток яких може стати підставою для переходу на «відкрите» втручання, викликати зупинку дихання або розвиток пневмонії, ін-фаркта міокарда або інших серйозних ускладнень після операції. Їх попередження в більшій сте-пені завдання анестезіологічного і реаніматоло-ня забезпечення. Хірург повинен насторожений-но ставитися до цієї групи ускладнень і прі не-обходимо розширювати комплекс передопераційної-них функціональних обстежень хворого.
Крім того, необхідно пам'ятати про можливість розвитку пневмо- або гидроторакса після лапаро-скопически операцій. Причиною може бути проникнення газу або рідини (при масивних промиваннях черевної порожнини під час операції) через фізіологічні або патологічні дефекти діафрагми. Ці ускладнення можуть бути дво- і одно- сторонніми, поєднуватися з пневмомедиастинум і підшкірної емфіземою. Лікування їх не представляє великих складнощів - варто зробити пункцію або, в деяких випадках, дренування грудної по-лости. Складнішою може бути своєчасна ді-агностика. У зв'язку з цим деякі хірурги предла-гают рутинне рентгенологічне дослідження легенів на операційному столі при тривалих (більше 1 год) лапароскопічних операціях.
НЕВДАЧІ та ускладнення лапароскопічних операцій ПРИ СТВОРЕННІ Пневмоперитонеум
Створення пневмоперитонеума потенційно один з найбільш небезпечних етапів будь лапаро-скопически операції. Велика кількість ослож-нений лапароскопічних операцій може бути пов'язано безпосередньо з тих-никой виконання маніпуляції. Вони обумовлені перш за все відсутністю візуального контролю при пункції черевної порожнини голкою Вереша і вве-дении першого троакара.
Ускладнення лапароскопічних операцій, що виникають при накладенні пнев-моперітонеума, можна розділити на наступні групи:
Пов'язані з екстраперітонеальним нагнітаючи-ням газу.
Пов'язані з безпосереднім механічним пошкодженням різних анатомічних структур.
Найбільш часто зустрічаються ситуації, коли в силу різних причин (помилок при проведенні ті-стов або нехтування ними) проводиться інсуффляція газу в підшкірну клітковину, предбрюшинная, в тканину великого сальника або круглої зв'язки печінки.
Пневматизація клітинних просторів слід відносити до невдач, а не до ос-ложненіем операції, так як вони досить легко можуть бути розпізнані при виникненні візуальний-но, а також за показаннями інсуффлятора, і навіть при достатній вираженості практично не впли-яют на перебіг післяопераційного періоду .
Велику небезпеку становлять випадки попа-дання газу в венозну систему при випадковій пунк-ції венозного судини або його пораненні при наявності пневмоперитонеума. І якщо при инсуффляции в клітковину, лікування, як правило, не обов'язково, то газова емболія вимагає негайних активних дій.
Зняти пневмоперитонеум.
Перевести пацієнта в положення Дюранта - на лівому боці з піднятим ножним кінцем столу.
Провести аспірацію газу з правого перед-сердиться через центральну вену.
Налагодити вентиляцію чистим киснем.
Проводити реанімаційну терапію.
Механічні пошкодження судин і кишечника зустрічаються в 0,14-2% спостережень.
Пошкодження судин передньої черевної стін-ки, як правило, не становлять безпосередній-ної загрози життю хворого, але призводять до образо-ванию гематом з ризиком подальшого нагноєння.
Травми великих судин заочеревинного простий-ранства - аорти, порожнистої вени, здухвинних арте-рій і вен більш небезпечні і вимагають негайних ак-тивних дій щодо усунення пошкоджень. Ле-тальность в цих випадках досягає 40%.
Крім того, в літературі можна знайти приклади невдач виконання пневмоперитонеума, проявляю-трудящих через значний час після операції. Так, наприклад, існує опис випадку обмеження трансмезосігмовідной грижі через 5 міс після пошкодження брижі сигмовидної кишки під час лапароскопічного втручання.
Велика кількість різних ускладнень при накладенні пневмоперитонеума, що представляє безпосередню загрозу життю хворого, диктують необхідність обов'язкового дотримання ряду правил проведення цієї процедури. Суворе виконання кожного з них дозволяє максимально убезпечити пацієнта і хірурга.
З метою зниження ризику від ймовірних нерозпізнаних пошкоджень внутрішніх органів і судин при створенні пневмоперитонеума, необхідно на початку кожної лапароскопічної операції в обов'язковому порядку проводити огляд черевної порожнини. У всіх важких і сумнівних випадках перевагу слід віддавати методиці відкритої лапароскопії. При виникненні будь-якого ускладнення, в разі недостатність-ного контролю над ситуацією, слід перейти до від-критої операції із залученням, при необхідно-сти і можливості, фахівців відповідне-го профілю (наприклад, судинних хірургів).
Термічні І КОАГУЛЯЦІЙНОГО ПОШКОДЖЕННЯ
Використання апаратури, особливо монополярной коагу-ляции, має свою специфіку в умовах ендовіде-охірургіческіх операцій.
Остання визначається наступним:
обмеженням візуального контролю;
наявністю в зоні операції декількох инстру-ментів, робоча частина майже кожного з кото-яких може бути провідником електричних-кого струму.
більшої довгою інструменту, наявністю по-постійного додаткового контакту через тро-АКАР з черевної стінкою;
використанням іригації під час операції, що може привести до появи електричної провідності вздовж діелектричних поверх-ностей інструментів або появи аномалій-них шляхів струму через рідину.
Основні механізми електрокоагуляціонний пошкоджень:
пряме шкідливу дію робочою частиною інструменту при несвоєчасному на-жатіі на педаль або при неправильній ориен-вання в тканинах, або при коагуляції «всле-Пую»;
пряме шкідливу дію инструмен-та з подовженою металевої робочої частиною (деякі види діссектора), що знаходиться поза зоною видимості в момент коагуляції;
пряме шкідливу дію через на-рушення ізоляції або її ємнісного пробою;
опосередковане (через дотик іншого інстр-румента, в тому числі лапароскопа) поврежде-ня;
пряме пошкодження через торкання инструмен-те будь-якого органу відразу після проведе-ня коагуляції, коли робоча частина ще збереженні-вується підвищену температуру;
коагуляція поблизу кліпс або механічного шва; при цьому скріпки стають електричними провідниками, що викликає некроз тка-ній;
тривала коагуляція тонких структур, викли-вающая аномальне рух струму, наприклад, при електрокоауляціі маткової труби - через її фімбріального кінець, що може зашкодити приготовані до нього органи;
тривале використання коагуляції в усло-віях недостатньої видимості поблизу трубчас-тих структур (холедоха) - завершальна стадія їх відстрочених стіктур;
опікове ураження внутрішніх органів лапа-роскопія, залишеним в черевній порожнині без пневмоперитонеума під час будь-яких мані-пуляціях (наприклад, видалення органу з порожнини живота);
опіки в області пластини (пасивного електро-та) через зменшення площі контакту її з поверхнею тіла.
ІНФЕКЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ лапароскопічних операцій
При цьому ми б хотіли звернути увагу на можливі складнощі своєчасного розпізнавання інфекційних ускладнень лапароско-пическое операцій. У своїй практиці ми спо-ли Підапоневротична гнійник області епігаст-рального проколу після холецистектомії. Виник-ший на 3 добу після операції больовий синдром в епігастрії був спочатку помилково розцінений як прояв післяопераційного панкреатиту. Пра--Вільний діагноз був поставлений тільки в момент перфорації гнійника в черевну порожнину. Причи-нами пізнього діагнозу були: відсутність зовнішніх проявів через малі розміри шкірного разре-за, відсутність настороженості. Остання є-ється основною умовою своєчасної профі-лактики і лікування будь-яких ускладнень.
Зустрічаються досить рідко. Міра профілактичної-тики - ушивання всіх троакарних дефектів в апон-нарізно діаметром більше 1 см, що може бути легко проконтрольована пальпаторно в кінці операції.
СПОСОБИ КОРЕКЦІЇ УСКЛАДНЕНЬ лапароскопічних операцій
При виявленні поранення будь-якого органу (наприклад, кишки), необхідно виконати його вуха-вання. При цьому ми вважаємо, що при пошкодженні кишки голкою Вереша безпечніше відразу накласти погружной сіро-серозний шов, ніж віддавати перед- повагу вичікувальну тактику, як рекомендують деякі хірурги. Якщо використання при цьому лапароскопічної техніки неможливо, слід перейти на мікролапаротомія або повноцінну лапаротомию. що забезпечить максимальну надійність-ність маніпуляцій.
Поранення судин під час операції представля-ють безпосередню небезпеку як для нормаль-ного ходу операції, так і, іноді, для життя біль-ного. Хірургічна тактика залежить при цьому від ха-рактер ушкодження судини і інтенсивності кро-вотеченія.
При незначній кровотечі можна через брати вичікувальну тактику - при самопроіз-вільному зменшенні інтенсивності кровотечі будь-яких додаткових дій не потрібно. При збільшенні інтенсивності або спочатку розумі-ренно вираженому кровотечі необхідно до-стичь тимчасового гемостазу, наприклад тампонадой передлежаче органом (жовчним міхуром, кишкою), Ми часто користуємося для цього марлевим розверну-тим тампоном, вводиться через 10 мм троакар. Іно-гда тимчасовий гемостаз вдається досягти захва-те судини дисектор або атравматично зажи-мом. Після оцінки ситуації, судини до одного, іноді - 2 мм в діаметрі можуть бути скоагульованого, якщо при цьому є впевненість у відсутності уг-троянди пошкодження навколишніх органів, або кліппіровани. Кліпування так само має вироб-диться під візуальним контролем
Для безпечного виконання зазначених маніпу-ляцій вважаємо за необхідне впевнене володіння бимануальной технікою оперування. Оптімаль-ним при цьому вважаємо роботу дисектор або Атравматичний затискачем - в лівій руці і електровідсмоктувач - в правій. Техніка зупинки кро-вотеченія наступна: при постійній іригації і аспірації рідини і крові, відводячи при необхід-мости навколишні тканини дисектор, чітко візу-алізіруется посудину. Досягається ситуація, коли через Ліван кров аспирируется безпосередньо з посудини. Останній захоплюється атравматіч-ним інструментом, виводиться наконечник електровідсмоктувач, через цей троакар вводять кліпапплікатор, і посудину перетискають кліпсами під чітким візуальним контролем.
При сильній кровотечі, при невдалих по-тортури зупинки кровотечі, при неможливо-сті досягнення 100% візуалізації і небезпеки, внаслідок цього, додаткових ушкоджень, необхідно провести адекватну лапаротомию.
Тактика хірурга при пораненні судин заочеревинного простору має свою специфіку. При обгрунтованій підозрі на поранення аорти, ниж-ній порожнистої вени або їх гілок, необхідно вироб-вести негайну лапаротомію і ушивання де-фекта судини.
При пораненні дрібних судин цій галузі віз-можна вичікувальна тактика. Ми вважаємо, що про-наруженіе, після накладення пневмоперитонеума, заочеревинної гематоми без явних ознак увели-чення, дозволяє дотримуватися наступного алго-ритму дій: зняти пневмоперитонеум на 1-5 хв, потім, після повторного його створення, оце-нить розміри-гематоми . Якщо вони не збільшилися - виконати операцію. Після закінчення її оцінити раз-заходи гематоми після зняття і повторного накладання-ня пневмоперитонеума. При відсутності ознак збільшення додаткових хірургічних дій не потрібно. Доцільно провести антибіотико терапію в післяопераційному періоді.
Хотілося б підкреслити, що будь-які сумніви в стійкості хірургічного гемостазу, особливо при пошкодженнях великих судин, повинні закінчувати-Чіван конверсією.
Зупинка кровотечі з пошкоджених сосу-дов передньої черевної стінки не просте завдання. Досвід показує, що чрезкожное прошивання епі-гастральной артерій або їх великих гілок, як правило, малоефективне і призводить до погіршення косметичних результатів. При виникненні та-ких ускладнень ми вважаємо оптимальним вико-тання скорняжной голки, що дозволяє практичес-ки з одного зовнішнього вкола захопити ниткою до статочно масив глубокорасположенних тканин черевної стінки. Це дозволяє гарантовано прошити судину, не порушуючи косметики.
Невеликі кровотечі з троакарних вколов нерідко зупиняються спонтанно до кінця операції. Якщо цього не відбувається, або виливаю-щаяся кров створює труднощі для проведення ос-новного етапу операції, таке кровотеча може бути зупинене електрокоагуляцией. Один з та-ких успішно застосовуваних способів: в кінці опе-рації через троакар вводять коагуляційний інструмент (наприклад, диссектор), троакар висувають з черевної порожнини, а інструмент встановлюють таким чином, що його робоча частина виявляється в товщі черевної стінки. Проводиться коагуляція стінок ранового троакарние каналу.
Для до-сягнення надійного гемостазу, завжди в кінці операції необхідно оглянути можли-них місць кровоточивості на зниженим до 7-8 мм рт. ст. внутрибрюшном тиску. Це поз-воляет виключити тампонується ефект пневмо-перитонеуме.
Ендів-деохірургія не може бути абсолютно безпечною і не мати невдач і ускладнень. Ми вважаємо, що кожен хірург, який виконує ендоскопічні втручання, не повинен нехтувати будь-якими дрібницями в доопераційному обстеженні і підготовці пацієнта до операції, а також підготовки та налаштування апаратури. Крім того, оперує хірург повинен мати чіткий алгоритм дій у випадках тих чи інших ускладнень. Все це осново-який вважає момент, що дозволяє попередити або, при необхідності, швидко і безпечно лик-відіровать виникло ускладнення лапароскопічної операції.
Перехід на «відкрите» втручання слід розглядати не як ускладнення лапароскопічної операції, а як вибір оптимальної в со-здавшейся в конкретній ситуації хірургічної тактики, що дозволяє найбільш безпечно ізле-чить хворого від наявного захворювання.