Ускладнення прийому інгібіторів АПФ. Блокатори рецепторів ангіотензину
Більшість побічних ефектів від прийому ІАПФ пов'язано з придушенням РАС. Зниження артеріального тиску і легку азотемию, часто спостерігаються під час лікування, пацієнти переносять в цілому добре, і зниження дозування ІАПФ не потрібно. Однак, якщо гіпотензія супроводжується запамороченням або посилюється дисфункція нирок, необхідно знизити дозу діуретика при відсутності значної затримки рідини, а в іншому випадку знизити дозу ІАПФ.
Затримка калію також може бути проблемою, якщо пацієнт приймає калієві добавки або калийсберегающий діуретик. Якщо затримка калію зберігається незважаючи на вжиті заходи, можемо 'знадобитися зниження дози ІАПФ.
До побічних ефектів ІАПФ. пов'язаним з потенцированием кининов, відносяться непродуктивний кашель (10-15% пацієнтів) і набряк Квінке (1% пацієнтів). Якщо пацієнт не переносить ІАПФ з цих причин, рекомендується призначити БРА. У пацієнтів з непереносимістю ІАПФ через гіперкаліємії або ниркової недостатності при прийомі БРА, ймовірно, будуть присутні ті ж побічні ефекти. В цьому випадку рекомендується комбінація ДПА та нітрату per os.
Блокатори рецепторів ангіотензину
Блокатори рецепторів ангіотензину добре переносять пацієнти з непереносимістю ІАПФ через кашлю. шкірної висипки і набряку Квінке. Отже, БРА слід призначати пацієнтам з симптомами і без них при ФВ <40% и не переносящим ИАПФ по другим причинам (исключая гиперкалиемию и почечную недостаточность).
Хоча ІАПФ і БРА пригнічують РАС, вони володіють різними механізмами дії. ІАПФ блокує ензими, відповідальні за перетворення AT I в AT II, а БРА блокує дію AT II на рецептори AT I - підтип рецепторів, що відповідає практично за всі негативні біологічні ефекти, що впливають на ремоделювання серця і пов'язані з AT II.
Деякі блокатори рецепторів ангіотензину схвалені для лікування АГ і доступні для клініцистів. При СН ретельно вивчали три таких препарату - лозартан, валсартан і кандесартан. Деякі клінічні дослідження виявили, що БРА так само ефективно, як і ІАПФ, сприяють зворотному ремоделированию ЛШ, полегшують симптоми, запобігають госпіталізацію і продовжують життя пацієнта. Більш того, деякі дослідження виявили, що додавання БРА до ІЛПФ у пацієнтів з ХСН володіє додатковим терапевтичним ефектом.
Починати застосування блокатори рецепторів ангіотензину слід з доз, зазначених у довідниках, які можна подвоювати кожні 3-5 діб. Як і при прийомі ІАПФ, АТ, функцію нирок і рівень калію слід перевіряти через 1-2 тижні після початку лікування і повторювати після зміни дози.
У пацієнтів з симптомной серцевою недостатністю. що не переносять ІАПФ, сукупні клінічні дані показують, що ВРА і ІАПФ однаково ефективні в зниженні захворюваності і смертності від СН. У дослідженні CHARM-Alternative (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity - Alternative) продемонстровано, що кандесартан значно знижує показники ОС, смертності від серцево-судинних причин або госпіталізації з СП. Важливо відзначити, що кандесартан знижував показники ОС незалежно від прийому ІАПФ і (3-АБ. Подібні дані були отримані для валсартану, застосованого у маленькій підгрупи людей, які не брали ІАПФ, в багатоцентровому дослідженні Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial).
Пряме порівняння ІАПФ і БРА було проведено в клінічному дослідженні ELITE-II (Evaluation of Losartan in the Elderly II), в якому було зазначено, що лозартан не покращує показники виживаності у літніх пацієнтів з СН у порівнянні з каптоприлом, але переноситься значно краще. У двох дослідженнях порівнювали ВРА з ІАПФ у пацієнтів з дисфункцією ЛШ або ознаками СН після ІМ. Пряме порівняння Лозар-тана і каптоприлу в дослідженні VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) показало, що лозартан трохи покращує показники смертності від усіх причин. Поєднання каптоприлу і валсартану в цьому дослідженні не привело до подальшого зниження смертності, але число побічних ефектів зросла.
При додаванні БРА до ІАПФ в загальних когортах пацієнтів з симптомной СН в ході дослідження CHARM-Added з'ясувалося, що ВРА дають помірний позитивний ефект. Однак додавання валсартана до ІАПФ в дослідженні Val-HeFT не покращиться показники смертності, хоча загальна захворюваність і ОС були значно (13,2%) нижче для валсартану, ніж для плацебо, через зниження числа пацієнтів, госпіталізованих з СН.