При виконанні кесаревого розтину можуть виникнути труднощі і ускладнення: рубцово-спайковий процес (після абдомінальногорозродження і реконструктивно-пластичних операцій на матці), який може значно ускладнювати входження в черевну порожнину і стати причиною поранення сечового міхура і кишечника; труднощі при виведенні голівки плоду; кровотечі після вилучення плоду, а також аспіраційний синдром, синдром аортокавальние компресії, тромбоемболічні ускладнення, емболія навколоплідними водами, гострий ДВС-синдром.
Рубцова-спайковий процес
Чітке знання топографічної анатомії і строго пошарове розкриття черевної порожнини дозволяють уникнути ускладнень, зумовлених рубцово-спайковимпроцесом. При пораненні сечового міхура роблять його ушивання дворядними вікріловимі швами, а в післяопераційному періоді залишають постійний катетер в сечовому міхурі на 5 діб, регулярно промивають його антисептиками з обов'язковим застосуванням препаратів нітрофуранового ряду. У разі пошкодження стінки кишки відновити її повинен хірург, який володіє технікою цієї операції.
Труднощі при виведенні голівки плоду
Виведення голівки плоду найчастіше ускладнюється при недостатньо довгому або занадто високо зробленому розрізі матки, а тривалі маніпуляції з голівкою плода можуть привести до травм шийно-грудного відділу хребта плода [Савельєва Г.М. та ін. 1989]. Для того щоб уникнути цього ускладнення, потрібно виробляти досить великий розріз на матці - не менше 10- 12 см, який можна порівняти з великим сегментом голівки плоду [Козаченко В.П. 1979; Персианинов Л.С. та ін. 1979; Сєров В.Н. та ін. 1989].
кровотеча
Кровотеча в ході виконання кесаревого розтину може бути обумовлено пораненням судинного пучка або гіпотонією матки. Пошкодження висхідній гілки маткової артерії відбувається при витяганні великого плода, неспроможності рубця на матці або в результаті недообліку топографічного положення матки, тобто розріз ротированной матки виробляють не в центрі нижнього сегмента, а ближче до одного з її ребер (частіше лівого) і він переходить на судинний пучок.
Мірою профілактики даного ускладнення є виконання розрізу матки строго по центру нижнього сегмента і дугоподібно вгору; в ряді випадків (при рубцевих змінах нижнього сегмента матки) можливо розтин матки в латеральних відділах за методом Дерфлера. При пошкодженні судинного пучка слід перев'язати висхідну гілку маткової артерії, а іноді при триваючому кровотечі виникає необхідність в перев'язці внутрішньої клубової артерії або навіть видаленні матки.
У цих клінічних ситуаціях обсяг оперативного втручання визначається характером супутньої патології: при міомі матки проводять видалення матки, а при доброякісних пухлинах яєчників - резекцію їх або видалення придатків матки. При виявленні під час вагітності раку шийки матки показана екстирпація матки з придатками (проста або розширена), в подальшому - поєднана променева терапія. Якщо в ході виконання кесаревого розтину виявлено матка Кувелера, то після вилучення плоду роблять екстирпацію матки.
Найбільш часто абдомінальне розродження розширюють, виробляючи стерилізацію, що має бути строго обгрунтовано: лікарський висновок про наявність важких захворювань, повторне кесарів розтин (при якому витягнутий живий здоровий дитина), заява жінки про її згоду. Небажано розширення обсягу кесаревого розтину за рахунок виконання консервативної міомектомії, так як при цьому на матці утворюються два рубця, що може привести до значного погіршення загоєння розсіченою в декількох місцях стінки матки, тобто набагато збільшиться ризик розвитку неспроможності шва на матці.
Консервативну міомектомію можна робити тільки в великих спеціалізованих клініках, які мають досвід виконання подібних оперативних втручань з ретельним доопераційному обстеженням і підготовкою до втручання, адекватним веденням післяопераційного періоду [Шмаков Г.С. та ін. 1988; Кулаков В.І. та ін. 1988].
аспіраційний синдром
Найбільш ефективним методом лікування даного синдрому є бронхоскопія, при якій усувають обструкцію дихальних шляхів. Необхідно проводити продовжену ШВЛ. Паралельно вводять глюкокортикоїди внутрішньовенно і ендотрахеальної. Профілактикою даного важкого ускладнення є застосування антацидних засобів (антацид, тагомет, циметидин) і обов'язкове спорожнення шлунка перед проведенням наркозу, в разі необхідності в шлунок вводять зонд. При проведенні вступного наркозу рекомендують застосовувати положення Фовлера (піднятий головний кінець).
Синдром аортокавальние компресії
Виражений синдром аортокавальние компресії може розвинутися напередодні пологів у 70% вагітних, а у 11% з них він проявляється у вигляді «постурального шоку». Факторами, що сприяють виникненню даного синдрому, є багатоводдя, багатоплідність, тривала перидуральная анестезія. Клінічна картина при даній патології характеризується загальною слабкістю і утрудненням дихання вагітної в положенні лежачи на спині, причому ці симптоми швидко зникають при повороті жінки набік.
Міра профілактики даного синдрому - раціональне положення жінки на операційному столі, при якому виробляють змішання вагітної матки вліво. Це досягають шляхом нахилу лівого краю столу на 15 ° або за допомогою валика, який підкладають під праву сідницю пацієнтки: при цьому матка перестає тиснути на нижню порожнисту вену і черевну аорту. Після вилучення плода жінку переводять в горизонтальне положення.
Однак якщо здавлення нижньої порожнистої вени триває більше 10 хв, то потрібно провести інтенсивну інфузійну терапію, спрямовану на відновлення центральної та периферичної гемодинаміки (в першу чергу введення реовазоактівних препаратів). Ні в якому разі не слід вводити катехоламіни, так як вони призводять до вираженої гіпертензії та перевантаження кровообігу, які проявляються гострою серцевою недостатністю.
тромбоемболічні ускладнення
Тромбоз судин мозку проявляється раптової головним болем, затьмаренням свідомості, спастичними парезами, млявими паралічами, вогнищевоюсимптоматикою (геміплегія), мозковою комою. Початковими симптомами даного ускладнення можуть бути епілептиформні припадки, короткочасна втрата свідомості.
При тромбоемболії легеневої артерії відзначаються задишка, сухий кашель, збудження, болі в грудях, кровохаркання. При огляді хворих виявляють ціаноз губ, тахіпное, поверхневе дихання, тахікардію, аускультативно вислуховуються хрипи в легенях.
Основними методами діагностики даного ускладнення є рентгенологічне дослідження легенів, ЕКГ, ангіопульмонографія. Рентгенологічно встановлюють наявність трикутної тіні інфаркту (розташованої верхівкою до кореня легені, а підставою - до периферії), зникнення нормального судинного малюнка периферичних гілок облітерірован артерії, підняту діафрагму на стороні поразки, наявність плеврального випоту. При електрокардіографічної дослідженні виявляють ознаки перевантаження правих відділів серця: зміна комплексів S1-Q3- Т3, поява P-pulmonale, інверсія зубця T (у відведеннях V1 і V2).
При ангіопульмонографіі виявляють внутрішньосудинний дефект наповнення, облітерацію периферичних гілок легеневої артерії, відсутність судинного малюнка на різних ділянках легеневої тканини. Діагностику всіх тромбоемболічнихускладнень полегшує дослідження системи гемостазу, при якому виявляють виражену хронометричних і структурну гиперкоагуляцию, гіперагрегацію тромбоцитів, зменшення вмісту антитромбіну III.
При тромбоемболії легеневої артерії рекомендують проводити тромболітичну терапію (стрептаза, стрептокіназа в дозі 2 000 000-3 500 000 ОД протягом 2-3 діб) під контролем системи гемостазу. Надалі ефект лікування закріплюють за допомогою прямих (гепарин) і непрямих (пелентан, фенилин) антикоагулянтів і антиагрегантів (ацетилсаліцилова кислота, курантил). Заходами профілактики тромбоемболії в акушерській практиці є ефективне лікування захворювань, що протікають з хронічною формою ДВС-синдрому, попередження коагулопатіческім кровотеч; специфічна і неспецифічна профілактика у всіх післяопераційних хворих; гемостазиологические контроль в групах високого ризику.
Емболія навколоплідними водами
У типових ситуаціях емболія навколоплідними водами розвивається гостро, зазвичай в I або II періоді пологів, значно рідше - в послідовно або ранньому післяпологовому періоді. При проникненні навколоплідних вод в кровотік матері відзначаються мерзлякуватість, озноб, підвищена пітливість, порушення, кашель, блювота, судоми.
Потім розвиваються головні симптоми - загрудінні болю, ціаноз, гостра серцево-судинна недостатність, кровотеча і кровоточивість, кома. Більшість хворих помирають протягом 2-4 ч (летальність досягає 80%) на тлі незворотних змін, обумовлених кардіогенний і геморагічним шоком.
Найважливішим діагностичним заходом, без якого неможливе проведення ефективної інтенсивної терапії емболії навколоплідними водами, є дослідження системи гемостазу. При появі перших клінічних ознак емболії виявляють гиперкоагуляцию і гіперагрегацію тромбоцитів і I фазу ДВС-синдрому. При подальшому розвитку патологічного процесу виявляють гипокоагуляцию, обумовлену коагулопатией і тромбоцитопенією споживання: гіпофібриногенемія і тромбоцитопенія, збільшення часу згортання цільної крові; на тромбоеластограмме визначається різко виражена хронометрична і структурна гіпокоагуляція, а нерідко фіксується просто пряма лінія, що свідчить про абсолютну несвертиваемості крові.
Основними заходами в терапії емболії навколоплідними водами є боротьба з дихальною недостатністю, купірування проявів шоку, попередження та лікування геморагічних ускладнень. З цією метою здійснюють ШВЛ, вводять електроліти, плазмозаменяющіе препарати, нативну і свіжозамороженої донорську плазму, розчин альбуміну, переливають теплу донорську кров. При різко вираженому фібринолізі використовують трасилол, контрикал, гордокс.
Основними заходами профілактики даного важкого ускладнення слід вважати адекватну терапію виниклих ускладнень вагітності, раціональне ведення пологів, своєчасне виконання абдомінальногорозродження з урахуванням показань і протипоказань, правильним вибором методу операції і необхідної передопераційної підготовкою.
А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев