Рощин Д.О.
головний спеціаліст
Медичний центр УД РАН
Розглянуто можливості застосування lean-технологій і ERP рішень в консультативній поліклініці гауз «Республіканська клінічна лікарня» Міністерства Охорони здоров'я Республіки Татарстан.
Ключові слова: охорона здоров'я, lean-технології, карта потоку створення цінності, поділ потоків пацієнтів, електронна черга, ERP рішення.
В сучасних умовах зростаючої глобалізації і конкуренції, в тому числі і в діяльності медичних установ, якість медичних послуг і ефективність клінічної діяльності виходить на перший план. Здатність медичного закладу до своєчасного і гнучкого реагування на запити споживачів, і в той же час, до постійного зниження невиробничих витрат і усунення втрат в потоці створення цінності, стає необхідною умовою сучасних медичних установ. Так, в США і європейських країнах, з 90-х років минулого століття ведеться робота по впровадженню Lean і ERP технологій в медичних установах. Медичні клініки, які впроваджують системи Lean в своїй діяльності досягли вражаючих результатів [1], [2]. Використовуючи дані технології, вдалося підняти якість послуг, що надаються, знизити невиробничі витрати, підвищити ефективність клінічної діяльності. Через двадцять років lean-технології зацікавилися і в вітчизняних медичних установах.
Згідно з програмою поетапного застосування lean -методів на гауз «РКБ МОЗ РТ» проектна група у складі працівників гауз «РКБ МОЗ РТ» і співробітників кафедри економіки і управління КНІТУ-КАИ м.Казань проводило картування потоку створення цінності в консультативної поліклініки гауз «РКБ МОЗ РТ ». Консультативна поліклініка Республіканської клінічної лікарні надає кваліфіковану консультативно-діагностичну допомогу із застосуванням сучасних технологій і використанням діагностичної бази всієї лікарні за 41 спеціальністю, має всі можливості на амбулаторному етапі провести всебічне і повне обстеження пацієнта. 11 профільних центрів, що функціонують на базі поліклініки, здійснюють цілеспрямовану консультативну допомогу хворим та моніторинг найбільш поширених захворювань (кардіоревматологічний, сурдологічний, фониатрической, медико-генетичний, ендокринологічний, Діабетологіческій, клінічної імунології, планування сім'ї та репродукції і ін.). Поліклініка є провідним консультативним центром Республіки Татарстан. Щодня поліклініка приймає в середньому 850 пацієнтів з усієї республіки. Особливістю поліклініки є відсутність первинного прийому, всі пацієнти направляються районними поліклініками на поглиблене обстеження і приймаються тільки за направленням лікаря, за винятком деяких груп пацієнтів [3].
Проектною групою було створено карту потоку створення цінності (картування потоку пацієнтів) в поліклініці РКБ. Картування потоку створення цінності - основний інструмент бережливого виробництва. Це процес вивчення і візуального зображення матеріального і супроводжуючого його інформаційного потоків при русі матеріалів по процесам від постачальника до споживача. Карта потоку дозволяє побачити втрати в потоці технологічних процесів підприємства і виявити вузькі місця. Формування карти потоку створення цінності в консультативній поліклініці РКБ проводилося з урахуванням двох варіантів розвитку подій:
1. Пацієнт приходить в поліклініку без направлення.
2. Пацієнт має пакет документів для проходження консультації в поліклініці.
Карта потоку створення цінності пацієнта, що має пакет документів для проходження консультації в поліклініці, представлена на рис. 1.
Фіксувалося час приходу пацієнта в поліклініку, час його очікування біля реєстратури, біля кабінету лікаря і фахівців. Трикутниками позначені запаси (втрати) часу. Прямокутниками - процес створення цінності. Нижче розташована лінія часу: верхня лінія - це час створення цінності, верхня - час запасу (втрат). Час створення цінності і час втрат в термінах «бережливого виробництва» становить т.зв. час виконання замовлення. В даному випадку час виконання замовлення, інакше кажучи, загальний час перебування пацієнта в поліклініці від моменту входу в поліклініку до моменту виходу з поліклініки, склало 241 хвилину.
Рис 1. Карта потоку створення цінності в поліклініці РКБ
Час створення цінності, або час, за яке пацієнту виявлялися відповідні медичні послуги, склало в даному випадку 42 хвилини. Виявлені в результаті складання карти втрати зведені в таблицю 1.
Втрати в потоці створення цінності поліклініки РКБ
Втрати від переміщення
1. 1. Виникають втрати при зайвому переміщенні пацієнтів з клініки
Як ми бачимо з зведеної таблиці, основні втрати виникають від очікування прийому лікаря - всього 145 хвилин. В цей час не створюється цінність для пацієнта - він просто чекає на прийом лікаря, і нічим не зайнятий. Наступна за тривалістю втрата - в черзі в реєстратуру, тут пацієнт очікує 40 хвилин. Втрати від зайвого переміщення пацієнтів у поліклініці виникають при спробі знайти потрібний кабінет, або просто при безцільному блукання пацієнтів по поверхах. Основне завдання принципів і методики «Бережливе виробництво» - максимально скоротити втрати в потоці створення цінності. На підставі отриманих результатів, проектною групою було прийнято рішення зосередитися на високій концентрації втрат в потоці створення цінності в поліклініці гауз «РКБ МОЗ РТ»:
- втрат від очікування біля кабінету лікаря-фахівця, які крім усього іншого веде за собою і супутні втрати (знижується якість роботи лікаря і виникають втрати від шлюбу і переробок);
- втрат від зайвого переміщення - пацієнти замість очікування своєї черги в холі поліклініки переміщаються на другий і третій поверхи поліклініки, які не пристосовані для очікування пацієнтів.
Для усунення основної втрати в потоці створення цінності - втрати від очікування біля кабінетів лікарів-спеціалістів в поліклініці гауз «РКБ МОЗ РТ» проектною групою були поставлені наступні цілі:
1. Забезпечити гарантований прийом лікарем-фахівцем пацієнта в заздалегідь визначений час.
2. Забезпечити прихід пацієнта в поліклініку до заздалегідь визначеного часу.
3. Поліпшити умови надання лікарської допомоги пацієнтів поліклініки РКБ за рахунок вирівнювання потоку пацієнтів.
Для поетапного досягнення поставлених цілей були визначені наступні ключові завдання:
1. Поділ потоку пацієнтів поліклініки в часі (прийом пацієнтів тільки в призначений час).
2. Поділ потоку пацієнтів поліклініки в структурі ( «первинні» і «повторні» прийоми пацієнтів).
3. Поділ потоку пацієнтів поліклініки в просторі (перемістити скупчення пацієнтів від кабінетів фахівців в рекреаційну зону).
Для розбиття потоку пацієнтів в часі, в структурі і в просторі проектною групою було запропоновано «колірна схема» поділу потоків пацієнтів в консультативній поліклініці гауз «РКБ МОЗ РТ».
1. Розбити робочий день лікаря на тимчасові інтервали, призначені для поділу потоку пацієнтів в часі.
2. Провести візуалізацію інтервалів. «Зелений», «жовтий», «червоний» інтервал. Імовірно «зелений» інтервал - з 8 до 10.30, «жовтий» - з 11.00 до 13.00, «червоний» - з 14.30 до 17.00.
3. З 10.30 до 11.00, і з 14.00 до 14.30 - буферне час для прийому «вторинних» пацієнтів. З 13.00 до 14.00 - обід.
4. Реєстратура видає статистичний талон пацієнтові на відвідування фахівця строго відповідно до встановленого часовим інтервалом. Часовий інтервал позначається кольором - видається спеціальний жетон відповідного кольору з номером кабінету лікаря (або наноситься мітка відповідного кольору на стат.талон пацієнта). Кількість жетонів різного кольору суворо обмежена відповідно до норми прийому пацієнтів до лікаря.
5. «Повторних» пацієнтів приймати в «буферну» час - з 10-30 до 11-00, з 14-00 до 14-30. Можливо зміщення по нижній межі, але не по верхній! Наприклад, вторинних хворих можна прийняти і в 10-20 і в 10-00, якщо немає планових хворих, але не в 11-10 - це «жовта» зона.
6. Помістити пояснення колірної схеми прийому пацієнтів до фахівців на вході в поліклініку, біля реєстратури, на вході на другий поверх, на кабінетах лікарів.
7. Адміністратору пояснювати пацієнтам схему колірного розділення потоків, перевіряти наявність усіх необхідних документів перед пропуском на другий поверх.
8. Охороні пропускати до фахівців тільки пацієнтів з жетоном відповідного кольору. «Зелений» - в «зелене» час, «жовтий» - в «жовте» час, «червоний» - в «червоне». Поставити турнікет.
9. Медсестрам профільних фахівців приймати пацієнтів строго у відведений час у відповідність з колірною схемою. Якщо час 11-00, то починати приймати пацієнтів з «жовтим» часом, незважаючи ні на що. Запізнилися пацієнти з «зеленими» жетонами обслуговуються в «буферну» час.
10. Лікарям приймати пацієнтів тільки відповідно до колірної схемою. Не приймати пацієнтів в не своє час. Жетони залишаються в кабінеті у лікаря і здаються в кінці робочого дня в реєстратуру.
11. «Вторинних» хворих теж пропускати через реєстратуру. Їм видаються жетони синього кольору. Вкрай важливо розділити потік запланованих і незапланованих хворих. Змішання цих потоків і є основною причиною черг перед кабінетами лікарів. «Повторних» пацієнтів приймають тільки в «буферну» час.
12. У рекреаційній зоні обладнати місця відпочинку для створення додаткового комфорту пацієнтів.
13. Провести хронометраж робочого дня лікаря-фахівця, на предмет виявлення кількості «повторних» і «первинних» пацієнтів за зміну і часу, що витрачається лікарем на кожного пацієнта.
14. Провести пілотне тестування даних заходів в двох-трьох кабінетах лікарів-фахівців.
Очікувані результати від впровадження подібної колірної схеми наступні:
- Усунення черг пацієнтів у кабінетів фахівців.
- Поліпшення умов роботи лікаря, що призведе до підвищення якості надання лікарської допомоги.
- Усунення зайвого переміщення пацієнтів з клініки.
Ще одним способом вирішення проблеми розділення потоків, запропонованої проектної групою, є система «електронної черги». Для поділу потоку в часі і в просторі, і рішення задачі переміщення пацієнтів з поверхів консультативної поліклініки гауз «РКБ МОЗ РТ» в рекреаційну зону пропонується використання «електронної черги». Даний вид рішення апробований і використовується в багатьох організаціях для упорядкування та систематизації потоків клієнтів. Також використання інформаційних систем дозволяє строго формалізувати бізнес-процеси підприємства.
Потоки пацієнтів розподіляються в реєстратурі поліклініки наступним чином:
1. Відбувається видача стат.талонов і талонів з номером по порядку.
2. Талон може містити буквено-цифровий код.
3. Реєстратура не бачить зв'язку лікар - кабінет, дана зв'язок забезпечена системою. Чи не бачить цей зв'язок і пацієнт.
4. У момент, коли лікар готовий прийняти пацієнта, на інформаційному табло в рекреаційній зоні на першому поверсі відображається повідомлення з пропозицією пацієнтові зі своїм кодом пройти в потрібний кабінет.
5. Попередження про необхідність пройти в потрібний кабінет з'являється за 20 хвилин до початку прийому.
7. Всі прийоми пацієнтів, включаючи «повторні» прийоми і процедурне відділення, проходять через «електронну чергу». «Повторний прийом» може призначати і лікар у себе в кабінеті, але з обов'язковим записом пацієнта в «електронну чергу».
8. Для прийому «повторних пацієнтів» вводиться «плаваюче буферне час».
У кабінеті лікаря необхідно провести наступні дії:
1. Лікар. почавши роботу введенні пароля і логіна в інформаційній системі формує в системі зв'язок лікар - кабінет.
2. Виклик пацієнта здійснюється при закритті карти пацієнта в системі, при цьому на табло у вестибюлі відображається необхідність готується не наступного, а наступного пацієнтові. Наступний пацієнт в цей момент вже повинен знаходитися біля кабінету.
3. Якщо пацієнт приймає лікар, без системи «електронної черги», то лікар не зможе закрити карту пацієнти. Таким чином, виключається можливість прийому пацієнтів лікарем-фахівцем без використання «електронної черги».
У загальному вигляді концептуальна схема роботи «електронної» черги представлена на рис. 2.
Рис 2. Проект «Електронна черга» в консультативній поліклініці гауз «РКБ МОЗ РТ»
2. За допомогою електронної черги з'явитися можливість записувати «вторинних» пацієнтів, тим самим змушуючи «вторинних» пацієнтів теж чекати своєї черги в рекреаційній зоні, а не йти відразу до кабінету лікаря.
3. Більш прозора система роботи лікарів-фахівців, можливість оцінювати тривалість прийому, і загальний час, що витрачається фахівцем на прийом пацієнтів в день.
4. Зниження напруженості серед пацієнтів, виключається людський фактор і можливість психологічного тиску на персонал поліклініки.
У пропонованих схемах розділення потоків пацієнтів використовуються наступні інструменти бережливого виробництва:
1. Картування потоку створення цінності. Створення карти потоку створення цінності є основним і найбільш ефективним інструментом «бережливого виробництва».
2. Система карток-ярликів (Kanban). Система Канбан - це система організації виробництва і постачання, що дозволяє реалізувати принцип «точно в строк».
3. Точно в термін (Just - In - Time) - це логістична концепція, при якій всі матеріали, компоненти і напівфабрикати надходять в необхідній кількості, в потрібне місце і точно до призначеного терміну для виробництва, складання або реалізації готової продукції. У нашому випадку це означає появу пацієнта біля кабінету лікаря точно в той час, коли його лікарі готові прийняти.
4. Наочність і візуальний контроль. Ефективно і широко застосовується інструмент «бережливого виробництва».
5. Вирівнювання (H eijunka) - це рівномірно розподілити-ня роботи за обсягом і типом протягом певного відрізка часу (як правило, протягом дня). Концепція бережливого виробництва і весь її інструменту-рий на перше місце ставить споживача і те, що необхідно зробити, щоб задовольнити його попит. Завдяки техніці ви-равніванія попит кожного окремого споживача завжди удо-влетворяется. У нашому випадку це завдання вирівнювання потоку пацієнтів і збалансування роботи лікарів-фахівців.
Крім цього, важливу роль в підвищенні якості послуг, що надаються відіграє надійність роботи інформаційної системи організації. Для впровадження системи «електронної черги» необхідно проникнення інформаційної системи в усі операційні і технологічні процеси поліклініки, подібно капілярах в організмі. Тому проектна група визнала також за необхідне вирішувати питання стабільного функціонування техніко-програмного середовища консультативної поліклініки гауз «РКБ МОЗ РТ».
Таким чином, результати роботи проектної групи в гауз «РКБ МОЗ РТ» дозволяють зробити наступні висновки:
1. У потоці створення цінності в консультативній поліклініці гауз «РКБ МОЗ РТ» існують значні втрати.
2. Найбільш значною втратою є втрата від очікування прийому біля кабінету лікаря-фахівця. Також дана втрата тягне за собою і інші втрати в потоці очікування цінності.
3. Ключовим завданням було визначено завдання поділу потоку пацієнтів в часі, в просторі і в структурі.
4. Для вирішення цих завдань були запропоновані два варіанти заходів для усунення втрат:
- «Колірна схема» поділу потоків пацієнтів;
Наступним етапом робіт по впровадженню інструментів і принципів бережливого виробництва є вибір рішення, підготовка техніко-програмного середовища консультативної поліклініки і впровадження заходів для усунення втрат в потоці створення цінності в консультативній поліклініці гауз «РКБ МОЗ РТ».
Список використаних джерел.