Оцінюючи стан вагітних з вадами серця. а також вирішуючи питання про можливість збереження вагітності, веденні та лікуванні таких женщіп, виборі методу розродження, слід брати до уваги: активність ревматичного процесу, характер ураження серця (форму пороку серця, його локалізацію, ступінь структурних змін і їх вираженість), стадію недостатності кровообігу , функціональний стан серцево-судинної системи і в першу чергу міокарда, стан інших органів і систем, супутні захворювання і акушерську ситуацію.
Активність ревматичного процесу
Загальноприйнятим у даний час є положення про те, що вагітність і пологи дуже несприятливо впливають на перебіг активного ревматичного процесу і тому наявність його загрожує важкими наслідками для здоров'я жінок. У більшості жінок з вадами серця, які загинули під час пологів або після пологів, на секції виявляється мляво поточний ендоміокардит. Він призводить до гострої серцево-судинної недостатності (набряку легенів) або до хронічної прогресуючої, часто незворотною декомпенсації, розвитку важких тромбоемболічних ускладнень з множинними інфарктами легких, печінки, селезінки, мозку. При активній фазі ревматизму збільшується частота ускладнень вагітності та пологів, істотно страждає плід і новонароджений.
Для ревматичного кардиту характерні задишка, серцебиття, кардіалгія, підвищення температури, наростаюче збільшення розмірів серця, наявність перикардиту, порушення ритму, приглушення топів, систолічний шум, наростаючий в динаміці, поява або збільшення вже наявної недостатності кровообігу, прискорена ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, гіпохромна анемія , зниження артеріального тиску.
Діагностика ревматичного кардиту у вагітних пов'язана з певними труднощами, що викликано двома причинами:
1) у переважної більшості вагітних жінок загострення ревматичного процесу протікає як мляво поточний ендоміокардит, набуваючи характеру стертих і атипових форм;
2) субфебрильна температура, тахікардія, кардіалгія, задишка, зміна аускультативних і перкуторних даних і інші ознаки, на яких в основпом базується діагноз ендоміокардіта і терапевтичної клініці, нерідко відзначаються і у здорових вагітних. Ці зміни обумовлені тими зрушеннями і складними нейрогуморальними, гормональними, алергічними і механічними факторами, які мають місце при нормальній вагітності.
Потрібно врахувати також, що і трактування отриманих аускультативних даних з боку серця складна в зв'язку з тим, що вони під час вагітності значно змінюються. З одного боку, часто зникає і змащується типова мелодія клапанного пороку серця, що мала місце до вагітності і знову з'являється через деякий час після родом. З іншого боку, під час вагітності у багатьох жінок, як про атом говорилося вище, з'являються додаткові звукові феномени (перш за все шуми і зміна характеру топів), які, симулюючи різні захворювання серця, можуть стати причиною серйозних помилок.
В уточненні діагнозу велике значення має правильно зібраний анамнез з урахуванням всіх перенесених в минулому захворювань, головним чином ангіни, і різних проявів ревматизму.
Певне діагностичне значення набуває «ревматичний» анамнез - знизь справжнього захворювання з попередньої стрептококової носоглоткової інфекцією, вказівки на сімейний ревматизм. Лейкоцитів, що перевищує 12 000, зсув лейкоцитарної формули вліво, прогресуюча анемія, ШОЕ понад 35-40 мм в 1 ч поряд з іншими ознаками свідчать про загострення ревматизму. Баночна проба Вальдман (визначення змісту кількості моноцитів в крові, взятої з пальця, до постановки лікувальної банки і після неї) полегшує розпізнавання ревматичних ендокардитів. При наявності ендотеліоз кількість моноцитів в крові після зняття банки збільшується більш ніж в 2 рази. Діагностику активної фази ревматизму у вагітних полегшують допоміжні методи дослідження.
Особливо велике значення в діагностиці активного ревматичного процесу мають методи неспецифічної іммунобактеріологіческой і біохімічної діагностики ревматичного процесу.
Електрокардіографія також значно полегшує оцінку ураження м'яза серця в активній фазі ревматизму у вагітних. Найбільш важливим, нерідко першою ознакою ревматичного кардиту є порушення предсердно-шлуночкової провідності. Подовження інтервалу PQ (0,22-0,25 з проти 0,12-0,18 с у здорових) є важливим диференційно-діагностичним симптомом, що свідчить про активний ревматичний процесі.
Екстрасистолія також є одним з характерних ознак ревматичного кардиту. Однак слід пам'ятати про можливість появи екстрасистол і у здорових вагітних жінок в результаті складних нейро-гуморальних і гормональних зрушень в організмі.
Жоден з методів дослідження (лабораторних або інструментальних) окремо не дає абсолютних, строго специфічних для діагнозу активного ревматичного процесу даних. Тому особливого значення набуває всебічне обстеження з урахуванням даних клініки і комплексу лабораторних, біохімічних, імунологічних методів. Встановивши наявність активної фази захворювання, слід визначити ступінь активності і характер перебігу ревматизму. За класифікацією, запропонованої А. І. Нестеровим, виділяють три ступеня активності процесу: I - мінімальна активність, II - помірно виражена, III - максимальна, явно або яскраво виражена активність. Розрізняють також 5 варіантів перебігу ревматизму: осгроо, підгострий, затяжний або мляве, безперервно рецидивуючий, латентний. Якщо на підставі даних комплексного обстеження можна припустити наявність загострення ендоміокардіта або мляво поточного процесу, вагітність слід перервати в ранні терміни (до 12 тижнів). Більш того, враховуючи, що і після зникнення клінічних проявів ревматичний процес в серці триває ще 7-8 міс, слід вважати, що вагітність протипоказана і в тих випадках, коли активний ендоміокардит мав місце приблизно протягом року до початку цієї вагітності. Якщо ж активний ревматичний процес виявлений в більш пізні терміни (після 12 пед вагітності), треба терміново приступити до лікування такої вагітної, прімепнв весь арсенал засобів комплексної антиревматической терапії.
Характер клапанного пороку серця
Акушера-гінеколога в його практичній діяльності найчастіше доводиться спостерігати у вагітних такі клапанні пороки серця.
Набуті вади серця (ревматичної етіології):
1) недостатність мітрального клапана;
2) звуження лівого венозного отвору (мітральний стеноз);
3) комбінований (поєднаний) мітральний порок серця: стеноз лівого атріо-вентрикулярного отвори і недостатність мітрального клапана (мітральна хвороба);
4) аортальні пороки серця: недостатність аортальних клапанів, стеноз аорти або їх комбінація;
5) разлічпие складні і комбіновані пороки. Ізольована недостатність тристулкового клапана спостерігається вкрай рідко, як ускладнення вад лівого серця. Приєднання її значно змінює гемодинаміку і погіршує прогноз.
Вроджені вади серця та аномалії розвитку серця і великих судин:
1) незарощення боталлова протоки;
2) ізольований стеноз легеневої артерії;
3) дефект міжпередсердної перегородки;
4) дефект міжшлуночкової перегородки (хвороба Толочінова - Роже);
5) стеноз перешийка аорти (коарктація аорти).
Описані поодинокі випадки вагітності і пологів при комплексі Ейзенменгера і тетраде Фалло Інші вроджені вади серця і особливо пороки з первинним ціанозом у вагітних практично але зустрічаються.
Акушерам все частіше доводиться спостерігати вагітних жінок, які перенесли операцію на серці, найчастіше - митральную коміссуротомію, аортальну або трікуспідальную вальвулотоміі (операція на 2 або 3 клапанах) і останнім часом - протезування клапанів.
За частотою серед пороків серця у вагітних перше місце займає недостатність мітрального клапана, друге - комбіновані (поєднані) мітральні пороки серця. Вроджені вади серця у них зустрічаються значно рідше. При наявності тільки недостатності мітрального клапана декомпенсація наступає відносно рідко, вагітність і пологи, як правило, протікають без ускладнень і не погіршують стану хворої. Навпаки, звуження лівого атріо-вентрикулярного отвору, тобто мітральний стеноз в «чистому» вигляді або в поєднанні з мітральної недостатністю, частіше за інших вад ускладнюється при вагітності порушенням кровообігу. Це пояснюється тим, що компенсація при цьому пороці, як відомо, здійснюється слабкою мускулатурою лівого передсердя, що дуже швидко призводить до підвищення тиску в малому колі кровообігу з подальшим застоєм в ньому. Нерідко розвивається набряк легенів. Частими ускладненнями є кровохаркання, миготлива аритмія, емболія в різні посудини з утворенням інфарктів (нирок, селезінки, легенів), закупорка мозкових артерій з розвитком гемиплегии і ін. Цей порок серця у вагітних є найбільш частою причиною смертей.
При аортальних вадах компенсація здійснюється за рахунок потужної мускулатури лівого шлуночка. Тому у більшості вагітних загальний стан не порушується і декомпенсація, як правило, не розвивається. Остання має місце в тих випадках, коли паблюдается виражене діастолічний розширення лівого шлуночка. При поєднанні аортального та мітрального вад серця прогноз дуже несприятливий.
Вплив вагітності на стан жінок з вродженими вадами серця визначається в першу чергу характером пороку, механізмом компенсації при ньому, функціональними здібностями м'язи серця і нашарувалися ендокардитом.
Якщо просвіт (діаметр) і довжина відкритої артеріальної протоки невеликі, як і при невеликому звуженні легеневої артерії, у випадках відсутності легеневої гіпертензії і ендокардиту вагітність і пологи протікають сприятливо. При ізольованому невеликому дефекті міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки, коли відсутні симптоми зворотного скидання венозної крові, правошлуночковоюнедостатності і легеневої гіпертонії, більшість хворих благополучно переносять вагітність. При виражених вроджених дефектах показано переривання вагітності або хірургічна корекція пороку.
У хворих з коарктацией аорти (II-III ступеня, що супроводжується високою артеріальною гіпертонією) під час вагітності і особливо в пологах можуть іноді спостерігатися серйозні ускладнення (розрив аорти над місцем звуження, крововиливи в мозок).
У зв'язку з тим, що ведення вагітності та пологів у жінок із захворюваннями серця в великій мірі визначаться характером ураження серця, необхідно в кожному випадку визначити форму пороку серця і його вираженість.
Основні діагностичні ознаки набутих вад
Недостатність кровообігу у вагітних із захворюваннями серця
Функціональний стан міокарда
Стан різних органів і систем
Особливе значення має комплексне обстеження вагітних. При цьому надзвичайно важливо не тільки діагностувати наявність у хворої того чи іншого захворювання серця, визначити фазу і активність процесу, його перебіг, по і в кожному окремому випадку оцінити функціональний стан різних органон і систем, їх резервні і адаптаційні можливості. У цьому плані велике значення має комплексне застосування сучасних методів визначення кардіо- та гемодинаміки (ЕКГ, ФКГ, БКГ, ВКГ, ПКГ, вивчення гемодинаміки «барвистим методом» і ін.), Газового складу артеріальної та венозної крові, кислотно-лужної рівноваги, фізичної працездатності, кисневого постачання тканин, функціонального стану легенево-дихального апарату, а також різних органів (печінки, нирок, кори надниркових залоз), електролітного, ферментного, вітамінного і гормонального балансу; імунологічні, біохімічні та генетичні дослідження. Сучасні методи дослідження функціонального стану організму вагітної повинні широко використовуватися в клініці для вирішення питання про можливість продовження вагітності, вироблення тактики ведення вагітності та пологів у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи.
Супутні захворювання та акушерська ситуація
Для вагітної із захворюванням серця несприятливим є наявність туберкульозу, гіпертонічної хвороби, захворювань нирок, крові.
Різного роду ускладнення вагітності та пологів також можуть загострити захворювання серця і сприяють виникненню декомпенсації. Тому виняткової уваги вимагають жінки з захворюваннями серцево-судинної системи, у яких вагітність і пологи ускладнюються нефропатією, гіпертонією, предлежанием дитячого місця, кровотечею, жінки з вузьким тазом, багатоплідністю, багатоводдя, неправильним положенням плода і т. Д.
Ведення вагітності та пологів при пороках серця
Акушери в Москві
Ціна: 1500 руб. 750 руб.
Спеціалізації: Акушерство. Гінекологія.
Біда Олена Сергіївна
Ціна прийому: 1500750 руб.
Записатися на прийом зі знижкою 750 руб.
Ціна: 3500 руб. 1750 крб.
Спеціалізації: Акушерство. Гінекологія, гінекологія-ендокринологія.