Застосування ацетилсаліцилової кислоти не є терапією вибору і може розглядатися як метод лікування МА тільки при непереносимості варфарину. Ефективність дабігатрану етексилат в дозі 150 мг висуває його в препарати першого вибору.
Миготлива аритмія і оптимальний рівень МНО
Когортні дослідження, виконані в 70-80 рр. XX ст. показали, що МНО, підтримуване на рівні 1,5-2,0, не тільки не запобігає розвитку порушення мозкового кровообігу, але, навпаки, в когорті пацієнтів, які отримували варфарин при миготливої аритмії і підтримували МНО в зазначеному діапазоні, відбулося збільшення числа порушень мозкового кровообігу. Таким чином, було встановлено, що МНО <2 не следует рекомендовать пациентам с ФП с целью профилактики развития ОНМК. Сопоставление различных уровней МНО с частотой развития ОНМК и частотой развития кровотечений позволило определить зону безопасности и эффективности. Уровень МНО 2-3 (оптимальное значение — 2,5) соответствует максимальному снижению риска развития ОНМК и минимальной частоте возникновения кровотечений.
На думку експертів, в старших вікових групах можливо підтримувати рівень МНО в межах 1,8-2,5. Це твердження не підтверджено клінічними дослідженнями, проте вважається загальноприйнятим. Терапевт повинен прагнути до того, щоб декларований рівень МНО підтримувався протягом більшої частини дня. Встановлено, що в великих клінічних дослідженнях МНО в заданому діапазоні підтримувалося протягом 60-65% денного часу (на ефективність терапії впливає вживання вітамін К-містять продуктів, алкоголю і ряду препаратів, наприклад аміодарону). У випадках, коли рівень МНО підтримується в заданому діапазоні в тимчасовому інтервалі <60%, эффективность терапии резко снижается.
Таким чином, максимальна ефективність і максимальна безпека профілактичної терапії варфарином при миготливої аритмії досягається при МНО 2,0-3,0. Ефект терапії залежить від того, який відсоток часу підтримується цей рівень. Оптимально підтримку - протягом> = 65% часу дії препарату.
Розрахунок ризику виникнення кровотечі на тлі терапії варфарином (шкала HAS-BLED)
що ризики розвитку кровотечі починають зростати при рівнях МНО> 3,5-4,0. Мінімальна вірогідність кровотечі відзначена при МНО 2,0-3,0. Частота кровотеч при контрольованому лікуванні варфарином при миготливої аритмії, за даними численних контрольованих досліджень, становить 0,1-0,6%. Було встановлено, що 7 факторів можуть зробити істотний вплив на ймовірність розвитку кровотечі. За заголовних букв цих факторів назвали шкалу розрахунку ризику.
- H ypertension (1 бал).
- A bnormal renal and liver function (по 1 балу за кожну уражений орган).
- Порушення функції нирок відповідає ситуація, коли пацієнт отримує процедуру гемодіалізу або має рівень креатиніну> = 200 мкмоль / л.
- Порушення функції печінки відповідають такі стани:
❖ концентрація білірубіну, що перевищує верхню межу норми в 2 рази;
❖ рівень аланінамінотрасферази (АЛТ), що перевищує верхню межу норми в 2 рази.
- S troke (1 бал).
- B leeding (кровотеча в анамнезі - 1 бал).
- L abile INRs (МНО) (1 бал).
- E ldery age> 65 years (1 бал).
- D rugs or alcohol (по одному балу за кожну подію). Під терміном Drugs розуміють прийом антиагрегантів, нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ).
Максимальна кількість балів за цією шкалою відповідає 9. Високий ризик кровотечі встановлюють при рівні балів, що дорівнює 3, що вимагає від лікаря додаткових контрольних обстежень пацієнта і, в ряді випадків, динамічного спостереження в період підбору дози варфарину при миготливої аритмії або ацетилсаліцилової кислоти.
Тактичні питання терапії варфарином в особливих клінічних ситуаціях
Варфарин при запланованій кардіоверсії. Слід пам'ятати, що відновлення синусового ритму в 3% випадків супроводжується емболії. Емболічний синдром може розвинутися як в момент відновлення ритму, так і в наступні години. З метою зниження ризику розвитку емболіческого синдрому варфарин призначають за 3 тижні до проведення кардіоверсії і протягом 4 тижнів після виконання кардіоверсії. У пацієнтів з великим лінійним розміром ЛП (> 5,0 см) і низькою ФВ (<30%) терапию варфарином при мерцательной аритмии необходимо продолжать неограниченно долго.
Терапія варфарином та планові заходи у стоматолога. Якщо пацієнту з ФП, яка отримує варфарин, доведеться зробити екстракцію зуба, то в ситуаціях, коли МНО <3,5, коррекция доз не требуется. В редких случаях, когда МНО>3,5 (такий рівень підтримують у хворих з протезувати МК протезом «куля»), необхідно пропустити прийом варфарину протягом 1 дня і повернутися до колишньої дозі на наступний день. Слід пам'ятати, що пломбування, чистка каналу, установка коронки не вимагають корекції доз.
Терапія варфарином при плановому хірургічному лікуванні. Якщо пацієнту з ФП належить планове хірургічне лікування, лікар повинен визначити ризик розвитку кровотечі. При високому ризику терапію варфарином припиняють за 96 годин до операції і пацієнта переводять на нефракціонований гепарин (НФГ). В післяопераційному періоді терапію НФГ продовжують. Після досягнення стабільного стану відновлюють терапію варфарином при миготливої аритмії в колишніх дозах.
Терапія варфарином при поєднанні ФП і поразки магістральних периферичних артерій. Значна кількість пацієнтів, які страждають ФП, має клінічно значиме поразка сонних і / або стегнових артерій. Як правило, ці пацієнти отримують неповну терапію, спрямовану на зниження ризику тромбоцитопенія освіти. У більшості випадків лікар обмежує призначення ацетилсаліцилової кислоти. Прогноз хворого може бути істотно покращено, якщо терапія буде заснована на варфарином (МНО 2,5). Приєднання до варфарину при миготливої аритмії ацетилсаліцилової кислоти не робить у цих пацієнтів впливу на частоту виникнення ГПМК або ГІМ, але збільшує ризик виникнення кровотечі.
Миготлива аритмія і установка стента. Стратегія призначення антитромботичних препаратів заснована на розрахунку ризику виникнення кровотечі (HAS-BLED), типі стента (покритий / непокритий) і клінічної ситуації (ОКС / стабільний стан).
- При низькому ризику кровотечі - 0-2 бали (HAS-BLED):
❖ у пацієнтів з ГКС і ФП використовують потрійну схему: Варф-рин (МНО 2,0-2,5) + ацетилсаліцилова кислота (<100 мг) + клопидогрел 75 мг/сут в течение 6 мес. В течение 6-12 мес применяют комбинацию варфарин при мерцательной аритмии (МНО 2,0-2,5) + клопидогрел 75 мг/сут (или ацетилсалициловая кислота <100 мг/сут) (двойная схема). С 12 мес неопределенно долго проводят монотерапию варфарином (МНО 2,0-3,0);
❖ у пацієнтів з ФП і стабільним станом при установці непокритого стента 1 міс використовують потрійну схему, потім до 12 міс подвійну і далі монотерапию варфарином при миготливої аритмії (МНО 2,0-3,0);
❖ у пацієнтів з ФП і стабільним станом при установці покритого стента терапія ідентична терапії при ГКС (!).
- При високому ризику кровотечі -> 3 балів (HAS-BLED) покриті стенти не рекомендовані (!). У випадках, коли був встановлений покритий стент, терапію проводять як при ОКС:
❖ у пацієнтів з ГКС: 4 тижні - потрійна схема, далі до 12 міс - подвійна схема, з 12 міс невизначено довго проводять монотерапію варфарином (МНО 2,0-3,0);
❖ у пацієнтів зі стабільним станом: 2-4 тижні - потрійна схема, потім невизначено довго - монотерапія варфарином (МНО 2,0-3,0). Потрійна терапія завжди вимагає гастропротекціі.
Терапія при ГПМК. Першим проявом МА в ряді ситуацій може стати ішемічний інсульт. У наглядових дослідженнях встановлено, що ризик повторної емболії найбільш високий в наступні 2 тижні. Однак призначення в цей період антикоагулянтів може призвести до розвитку геморагічного просочування періінфарктной зон і різкого погіршення прогнозу. Експерти вважають, що неодмінна умова для початку терапії антикоагулянтами - жорсткий контроль рівня артеріального тиску і виконання МРТ (для підтвердження або заперечення геморагічного компонента інфаркту мозку). У випадках, коли рівень АТ нормалізований і геморагічного компонента немає, терапію варфарином при миготливої аритмії можна почати через 2 тижні. Наявність геморагічного компонента виключає терапію варфарином. У хворих з ТІА (при інструментально виключеному геморрагическом компоненті) терапію варфарином необхідно почати максимально швидко.
Потрійну терапію продовжують 3-6 міс (динамічний контроль ризику кровотечі обов'язковий), після чого доцільний перехід на подвійну терапію до 12 міс.
Таким чином, сучасний погляд на лікування фібриляції передсердь вимагає проведення терапії антикоагулянтами в абсолютній більшості випадків. Терапевт в кожному конкретному випадку повинен визначити ризик розвитку емболіческого синдрому і кровотечі і, базуючись на цьому, почати терапію варфарином при миготливої аритмії. До числа препаратів першої лінії відносять крім варфарину інгібітор II фактора дабігатрану етексилат (перевершує по клінічної ефективності варфарин) і інгібітор Ха-фактора ривароксабан. Тривалість терапії антикоагулянтами становить від 7 тижнів (3 тижнів до кардіоверсії і 4 тижні після при мінімальному ризику розвитку емболії і невираженому ремоделировании камер серця) до довічного у осіб з постійною формою ФП.