У статті представлені деякі аспекти тактики ведення і стратегії хірургічного втручання при вдавлених переломах кісток черепа у дітей. Адекватно проведене при вдавлених переломах черепа хірургічне лікування дозволило попередити цілий ряд ускладнень. Осередкового або епілептичного симптомокомплексу у цих пацієнтів відзначено не було.
Ключові слова: черепно-мозкова травма, вдавлені переломи черепа, хірургічне лікування черепно-мозкової травми.
Актуальність. Велике число дитячих смертей внаслідок травм пов'язано з травмами голови та їх ускладнення. В результаті важких травм голови може серйозно пошкоджуватися розвивається головний мозок, що призводить до порушення фізичного, інтелектуального і емоційного розвитку дитини і віддаленим ускладнень [2].
Ступінь можливого відновлення функції головного мозку залежить від того, наскільки важкою була травма, від віку дитини, як довго він був без свідомості і яка частина головного мозку пошкоджена. Майже 5 мільйонів дітей отримують травми голови щороку. З них 4000 вмирають і 15 000 потрібна тривала госпіталізація [4, 5]. Серед дітей з важкими травмами голови, у яких несвідомий стан тривало понад 24 годин, у 50% виникають віддалені ускладнення, в тому числі істотні фізичні, інтелектуальні та психічні порушення; від 2 до 5% залишаються важкими інвалідами. У маленьких дітей, особливо дітей першого року життя, які перенесли важку травму голови, смертельний результат більш імовірний, ніж у більш старших дітей [8].
Одним з найважливіших і найпоширеніших компонентів ЧМТ у дітей є переломи кісток черепа. Їх загальна частота сягає 27%, причому 2/3 з них припадає на частку закритою ЧМТ [10].
Вдавлені переломи виникають при впливі на череп дитини предмета з відносно невеликою поверхнею. На дитячий вік припадає близько половини всіх вдавлених переломів, причому третина - на вік до 5 років. Найчастіше пошкоджується тім'яна і лобова кістки. Необхідно виділити відкриті і закриті вдавлені переломи, оскільки вони вимагають різного лікування [3, 7].
Закриті переломи становлять приблизно третину від усіх вдавлених переломів і більш характерні для молодшого віку. При них можливість розвитку внутрішньочерепної інфекції мала [6, 9].
Особливості самого перелому можуть значно впливати на неврологічні прояви травми і безпосередньо визначати лікувальну тактику. Основне значення має локалізація перелому і глибина вдавлення кісткових фрагментів. Ці дані можна отримати при рентгенографії черепа, причому при цьому часто необхідне проведення додаткових знімків, дотичних області перелому [3, 4].
Основна небезпека відкритих переломів - інфекція, тому дообстеження і операція повинні бути виконані швидко. Зазвичай інфекційні ускладнення не перевищують 5%, якщо операція проведена протягом 48 годин після ЧМТ. Інфекційні ускладнення є причиною збільшення числа неврологічних розладів, судом і смерті [7].
Вдавлені переломи черепа, хоча, як відомо, і не є строго самостійної клінічною формою ЧМТ, але вимагають комплексного підходу протягом діагностичного та лікувального процесів [3, 4, 11]. Беручи до уваги ту обставину, що між кістками черепа, твердою оболонкою і головним мозком існує тісний функціональний зв'язок, особливо у дітей, диктується необхідність прагнення під час хірургічного втручання до збереження по можливості кожного з пошкоджених компонентів [1]. Такий підхід обумовлений ще й тим, що для пластики дефекту черепа у дітей, на відміну від дорослих, використання численних штучних трансплантатів в силу відомих причин недоцільно [4, 5, 7, 12, 18].
Адекватно проведене при вдавленого перелому черепа лікування дозволяє уникнути цілого ряду ускладнень, таких як синдром трепанували, епілептичний синдром, менінгіт, лікворея, гідроцефалія, абсцес мозку, гнійний синусит, порушення зору і нюху, окорухові порушення та ін. [2, 3, 9, 10]. Досягнення сучасної нейрохірургії сприяють поліпшенню результатів лікування постраждалих з переломом черепа. Дотримання принципів органосохраненія найбільш актуально в педіатричній хірургії в цілому і в дитячій нейрохірургії, зокрема.
Мета дослідження. розробити методи корекції при вдавлених переломах черепа у дітей
Матеріали і методи дослідження: Проліковані 10 дітей у віці від 8 міс до 17 років з ВП кісток склепіння черепа, з них 6 хлопчиків і 4 дівчинки.
Хворим проводилося комплексне нейрохірургічне обстеження, яке включало в себе загальносоматичні, клініко-неврологічне, нейропсихологічне, офтальмо-неврологічне обстеження, лабораторні дослідження, електроенцефалографію, рентгенорадіологічний, в тому числі, комп'ютерну томографію (КТ), мультиспіральному комп'ютерну томографію (МСКТ) з полі- позиційної 3D-реконструкцією в кістковому режимі.
Причинами ЧМТ у цих дітей послужили наступні обставини: падіння немовляти з рук старшого брата, удар в голову металевою конструкцією трактора, падіння на голову скляної пляшки з верхніх поверхів житлового будинку, падіння дитини з висоти і удар при цьому головою в грунт, удар в голову копитом коні (2 пацієнта), удар в голову глиняним каменем, дорожньо-транспортні пригоди (3). У 8 дітей черепно-мозкова травма трактувалася як відкрита (в 4 спостереженнях була проникаючою), у 2 як закрита. Рани покривів черепа, що збігаються з ділянкою ушкодження кістки, мали місце у 7 дітей. Вид ВП у 8 дітей носив характер імпресійної, а ступінь впровадження уламків в порожнину черепа оцінювалася як III у 7 дітей і II - у 1, у 2 пацієнтів перелом був Депрессионная. Травматичний шок супроводжував ЧМТ в 5 спостереженнях. Перелом у 4 дітей локалізувався в лобової кістки, в 2 спостереженнях - в тім'яної кістки, в 1 - на стику лобової і скроневої кісток, в 1 - на стику тім'яної і потиличної, в 1 - на стику скроневої і тім'яної і в 1 спостереженні - в скроневої кістки. У 7 пацієнтів вдавлені переломи склепіння поєднувалися з переломами кісток основи черепа.
В клінічній картині у всіх випадках мали місце загальномозкові симптоми. Крім того, в неврологічному статусі були відзначені стовбурові симптоми (ністагм, парез погляду вгору, сходяться косоокість, двосторонні патологічні рефлекси), менінгеальні симптоми (в 3 спостереженнях), епілептичний синдром (1). Епілептичний синдром у вигляді генералізованих нападів мав місце в спостереженні, коли втиснутий перелом поєднувався з підлеглою внутрішньомозкової гематомою. Вогнищева неврологічна симптоматика була вкрай мізерною, і її можливо було виявити в основному при ній-ропсіхологіческом тестуванні. Так, були виявлені предметна агнозія, аграфия, порушення слухоречевой пам'яті. У одного пацієнта, у якого втиснутий перелом поєднувався з епідуральної гематомою, простежувалася гемігіпестезія. За шкалою ком Глазго оцінка стану хворих варіювала в діапазоні від 8 до 15 балів.
Офтальмологічна картина в ряді спостережень була представлена часткової низхідній атрофією зорових нервів, паралітичним сходящимся косоокістю, лівосторонньої гемианопсией, спазмом судин сітківки.
Показанням для хірургічного лікування з'явилася III ступінь (більш ніж на товщину кістки) вдавлення уламків кісток. Хірургічне усунення вдавлених переломів виконано 9 дітям. В одному спостереженні, при II ступеня вдавлення уламків (на товщину кістки) хірургічне втручання не проводилося.
Суть проведеного хірургічного втручання була такою: незалежно від наявності травматичної рани, через різні клаптеві розрізи широко оголювали зону вдавлення. При цьому намагалися по можливості сформувати окремо шкірно-підшкірний і надкостнічние-апоневротіческіе клапті. Скелетований кістка і з 4-5 фрезевих отворів випилювали (традиційним способом - пилкою Джіглі) фрагмент кістки з ділянкою вдавлення в центрі і витягували його з рани. За свідченнями розсікали тверду оболонку мозку і виробляли ревізію субдурального простору (у 2 дітей виявлені і вилучені субдуральна гідроми, у 2 - внутрішньомозкові гематоми). Видалений фрагмент кістки ретельно промивали в розчинах антисептиків, потім за допомогою «струбцини» (спеціальний пристрій для репозиції кісток черепа, запроваджене в практику співробітниками кафедри дитячої нейрохірургії РМАПО) [5] виробляли репозицію уламків. Після досягнення початкової конфігурації кривизни уламків фрагмент кістки укладали на материнське кісткове ложе і фіксували декількома лігатурами. У двох дітей вільно лежать уламки кістки були зіставлені і склеєні за допомогою гістоакріла. Рану по поверхах закривали, при необхідності виробляли первинну хірургічну обробку травматичних ран.
Принциповим питанням хірургічної стратегії вважаємо термін виконання оперативного втручання. Загальновизнаним є те положення, що в екстреному порядку хірургічна операція при ВП черепа повинна бути виконана при відкритому характері ЧМТ і в умовах наростання патологічної неврологічної симптоматики [7]. Ми тільки частково дотримувалися даного положення. В екстреному порядку були оперовані троє дітей. У одного з них в результаті автомобільної аварії утворилася проникаюча скальпована рана голови з пролапсом мозкового детриту через розрив твердої оболонки крізь вдаючись відламки кісток. У двох інших спостереженнях при динамічному спостереженні проявилися наростаючі розлади дихання, що і послужило в основному приводом для екстреного втручання. В інших випадках хірургічне втручання проводилося в відстроченому порядку (від 2 до 7 діб. Після травми). При наявності невеликої травматичної рани над ділянкою вдавлення тканини в її окружності инфильтрированной розчином антибіотика і рану зашивали. Резерв часу до основного хірургічного втручання використовували для передопераційної підготовки та для повноцінного дообстеження хворого.
Результати дослідження та їх обговорення. Найбільш повну інформацію про характер вдавлення кісток склепіння черепа отримували при МСКТ в кістковому режимі з поліпозиційної 3D-реконструкцією. Оцінка стану травматичної деструкції кісткових структур передбачала вимір площі вдавлення, глибини залягання вдавлених уламків, скелетотопіческую локалізацію, взаємне розташування ділянки вдавлення зі швами черепа і з лобової пазухою (при віковій сформованості пазухи). У цих випадках відпадала необхідність у виконанні краніограмм. Церебральні ускладнення травми по КТ у ряду дітей були представлені у вигляді наявності оболонкових і внутрішньомозкових гематом, суб дуральном гідра, вогнища контузії, забиття мозку 3-4 типів.
У 3 дітей в зв'язку з тяжкістю стану (поєднана відкрита ЧМТ з явищами шоку) в гострому періоді фрагменти кісток, що містять ділянку вдавлення, були випив кістково-пластичним способом і законсервовані в слабкому розчині формаліну. У терміни від 1 до 3 міс їм була проведена пластика дефектів черепа консервованої аутокостью (після попереднього репонірованія і склеювання).
В найближчому післяопераційному періоді будь-яких ускладнень (нагноєння, відторгнення фрагментів кісток і ін.) Відзначено не було. Загоєння операційних і травматичних ран у всіх спостереженнях було первинним. Всі діти в задовільному стані були виписані зі стаціонару. За дітьми триває проведення катамнестичних спостереження.
Не у всіх спостереженнях вдалося домогтися відтворення ідеальної конфігурації кривизни фрагмента кістки. Але, тим не менше, навіть у цих спостереженнях вдалося усунути здавлення головного мозку і твердої оболонки. Все перераховане стало важливою обставиною в плані профілактики ускладнень, які дуже ймовірні при традиційній хірургічної тактики лікування вдавлених переломів.
При контрольному КТ-дослідженні в терміни від 6 місяців до 1 року виявлено різні томографічні прояви травматичної хвороби головного мозку. Консолідація кісток була цілком задовільною.
Отже, результати розпочатої лікувальної тактики виявилися цілком виправданими. Широке оголення зони пошкодження черепа з адекватним доступом дозволило вирішити кілька лікувально-тактичних завдань:
- видалити вогнища розтрощення і внутрішньочерепні гематоми;
- відновити цілість твердої оболонки мозку і тим самим відновити герметичність порожнини черепа;
- виконати реконструкцію вдавлених ділянок кісток склепіння черепа.
Таким чином, збереження уламків кісток при ВП черепа у дітей сприяло адекватному відновленню герметичності порожнини черепа і первинного загоєнню ран, що, в свою чергу, створювало сприятливі умови для мінімізації негативних проявів травматичної хвороби головного мозку.
1. Найбільш перспективним напрямком при лікуванні вдавлених переломів черепа у дітей є прагнення зберігати відламки кісток, що вельми виправдано і обгрунтовано як з точки зору хірургічної тактики, так і в плані профілактики можливих наслідків
2. Хірургічне лікування вдавлених переломів у дітей найбільш доцільно розглядати не як традиційну хірургічну обробку черепно-мозкової рани, а як реконструкцію краніоцеребральная пошкодження. Такий стратегічний підхід підтверджується результатами лікування.
Основні терміни (генеруються автоматично). кісток черепа, що втиснули переломів, черепа у дітей, переломи кісток черепа, переломи черепа, кісток склепіння черепа, що втиснули переломах черепа, переломів кісток, кісток черепа у дітей, переломів кісток черепа, головного мозку, кісток основи черепа, репозиції кісток черепа, хірургічного втручання , кісток черепа титановими, вдавлені переломи, переломах черепа хірургічне, переломів черепа у дітей, Лихтерман Л. Б. вдавлені переломи черепа, переломах черепа у дітей.
Ключові слова
черепно-мозкова травма. вдавлені переломи черепа, хірургічне лікування черепно-мозкової травми.