Історія хвороби є медико-юридичним документом. Вона не тільки важлива при лікуванні хворих, але і забезпечує основу для захисту в разі медико-правових позовів. Гінекологічні історії хвороби повинні зберігатися не менше 7, акушерські - не менше 25 років. Необхідно пам'ятати, що історії хвороби рядок за рядком можуть досконально досліджуватися в суді, тому вони не повинні містити нічого неточного, що не підкріпленого фактами. Всі записи повинні бути датовані і розбірливо підписані. Занадто часто підпис розібрати неможливо. Так як медичний персонал, який проходить навчання, часто переходить на іншу роботу, розшукати згодом працівника, відповідального за даний конкретний випадок, дуже важко. Ті ж самі принципи застосовуються і до комп'ютерних даних.
При зміні запису в історії хвороби необхідно поставити другий підпис і датувати всі записи. Всі виправлення повинні бути добре продуманими. Спроби змінити історію хвороби майже завжди помітні і просте видалення запису викликає підозру.
Записи медичних сестер також містять корисну інформацію про стан пацієнтки і життєвих показниках. До них застосовуються ті ж самі правила, що і до лікарських записів.
Важливі повідомлення, наприклад, гістологічні ув'язнення, повинні бути підписані і містити дату отримання. Це свідчить про те, що на них було звернуто увагу і зроблені відповідні дії.
Правила складання історії хвороби:
• Інформація повинна бути своєчасною, точною і підкріпленої фактами.
• Всі записи повинні бути скріплені підписом і датовані.
• Всі виправлення повинні бути завірені підписом і датовані.
В обов'язки лікаря входить ведення медичної документації. Вона використовується в різних медичних дослідженнях і для спостереження за хворими. На жаль, все частіше зустрічаються випадки розголошення відомостей про хворих без їх відома при зберіганні і використанні медичної документації. Нерідко це неминучий наслідок медичного страхування. Хвора погоджується на реєстрацію в медичній установі або підписує договір про медичне страхування, не розуміючи, що тим самим вона відмовляється від права на повну конфіденційність інформації про себе. В системі медичного страхування до медичної документації отримують доступ інші лікарі і службовці страхових компаній.
Слід пам'ятати, що розголошення відомостей про хворий може мати дуже серйозні наслідки аж до зміни розміру страхових виплат або труднощів з працевлаштуванням. З одного боку, всі лікарі, які беруть участь в лікуванні хворої, повинні знати про неї те, що може вплинути на якість діагностики і лікування. Це відомості про вживання наркотиків, ВІЛ-інфекції, злоякісних пухлинах і психічних розладах. З іншого боку, лікарі повинні мати на увазі, що потрапляння цієї інформації в інші установи може несприятливо позначитися на життя хворої.
Таким чином, в медичній документації лікар повинен записувати тільки те, що необхідно для надання медичної допомоги, уникаючи відомостей, які не мають до цього прямого відношення. Цілком доречно обговорити з хворої характер записів, можливість їх розголошення в рамках медичного страхування, а також отримати її згоду на реєстрацію тих чи інших відомостей.