Поширеність тромбозу глибоких вен і ТЕЛА точно невідома. У США щорічно діагностується близько 250 000 випадків тромбозу глибоких вен і понад 197 000 випадків ТЕЛА. Смертність при ТЕЛА становить 10- 15%.
Тромбоз глибоких вен
Найчастіше тромбируются глибокі вени ніг, потім в порядку убування ідуть
- глибокі вени рук
- мозкові синуси
- вени черевної порожнини
- вени малого таза
Основна мета лікування при венозних тромбозах - профілактика ТЕЛА. При тромбозі проксимальних вен ніг (на рівні підколінної вени і вище) ризик ТЕЛА становить 50%. Тромбоз глибоких вен гомілки під час відсутності лікування в 25% випадків поширюється на підколінну і стегнову вени.
Патогенез і фактори ризику
Причини тромбозу становлять тріаду Вірхова - уповільнення кровотоку, підвищення згортання і пошкодження стінки судини.
В роботі Rosendaal тромбози розглядаються як захворювання, в основі яких лежить взаємодія вроджених і набутих факторів ризику.
До вроджених факторів ризику відносяться лейденська мутація, мутація гена протромбіну G20210A, дефіцит протеїну С, протеїну S і антитромбіну III, гомоцистеїнемії і підвищення рівня фактора згортання VIII.
Придбані фактори ризику - це обездвиженность, хірургічні операції, травми, вагітність, злоякісні новоутворення, наявність вовчакового антикоагулянту, прийом контрацептивів, ожиріння, катетеризація центральних вен і нефротичний синдром.
Так, ризик тромбозу глибоких вен у жінок, що приймають оральні контрацептиви, складає 3:10 000 жінок в рік, у жінок з лейденської мутацією - 5,7: 10 000 в рік, а у жінок з лейденської мутацією, що приймають оральні контрацептиви, він зростає до 28,5: 10 000 в рік.
клінічна картина
Класичні скарги тромбоз глибоких вен кінцівок - це біль, набряк і почервоніння. Можливе підвищення температури ураженої кінцівки, хворобливість, набряк, розширення поверхневих вен, почервоніння, у важких випадках - ціаноз.
Такі класичні симптоми, як симптом Гоманса (біль в литкового м'яза при тильному згинанні стопи, коли гомілка зігнута під кутом 30 °), симптом Лувеля (посилення болю при кашлі та чханні) і симптом Левенберга (біль в литкового м'яза при здавленні гомілки манжетою тонометра) , малочутливі і неспецифічні. Діагноз тромбозу глибоких вен підтверджується лише у 20-40% хворих, у яких він запідозрений по клінічній картині. Більш того, тромбоз глибоких вен часто протікає майже безсимптомно.
Важке проявлення тромбозу глибоких вен, що загрожує втратою кінцівки, - синій больовий флебіт. Він зазвичай розвивається на тлі злоякісних пухлин, гепариновой тромбоцитопенії та інших станів з підвищеним згортанням крові. При синьому больовому флебіті тромбоз вражає все вени кінцівки, що призводить до набряку, підвищення тиску в капілярах, ішемії і в кінці кінців до некрозу. Цей стан вимагає невідкладного лікування: ногу піднімають, вводять антикоагулянти, а при неефективності цих заходів вдаються до тромболізису, хірургічного лікування або катетерной тромбектоміі. При розвитку тунельних синдромів може знадобитися фасціотомія.
діагностика
флебографія
Флебографія - це еталонний метод діагностики тромбозу глибоких вен ніг. Діагноз ставиться при дефектах наповнення в просвіті судини. Обрив судини, незаповнення системи глибоких вен і колатеральний кровотік теж вказують на тромбоз глибоких вен. Але оскільки флебографія - інвазивне дослідження, яке потребує введення рентгеноконтрастних засобів, її майже повністю замінили неінвазивні методи.
УЗД глибоких вен з компресією
УЗД глибоких вен з компресією володіє чутливістю 95% і специфічністю 98%. Результати сильно залежать від кваліфікації дослідника; чутливість
нижче тромбоз глибоких вен гомілки. На тромбоз вказує неможливість стиснути вену ультразвуковим датчиком. Діагностичні труднощі виникають при повторних тромбозах глибоких вен ніг. У цих випадках флебографія неінформативна, якщо немає вихідних флебограмм, а інтерпретація УЗД утруднена тим, що часто після перенесеного тромбозу глибокі вени не спадаються.
До іншим діагностичним методам ставляться реоплетизмографія, MPT, КТ та сцинтиграфія з фібриногеном, міченим 125 I. Вивчається діагностична цінність сцинтиграфії з міченими білками. Зокрема, використовуються мічені 99m Тс білки, що зв'язуються з гликопротеидом IIb / IIIа.
антикоагулянтна терапія
При підозрі на тромбоз глибоких вен під час відсутності протипоказань відразу починають антикоагулянтну терапію і продовжують її, якщо діагноз підтверджується. Показано, що гепарин в / в з подальшим переходом на непрямі антикоагулянти дозволяє зменшити частоту поширення і рецидиву тромбозу порівняно з лікуванням одними непрямими антикоагулянтами. Тому лікування завжди починають з звичайного або НМГ з подальшим переходом на непрямі антикоагулянти. Гепарин діє на антитромбін III, багаторазово посилюючи інактивацію під його дією тромбіну і фактора Ха. Низькомолекулярний гепарин виводиться нирками, тому він протипоказаний при нирковій недостатності.
Дозу гепарину розраховують виходячи з ваги хворого (80 од / кг в / в струменево, потім 18 од / кг / год в / в); це дозволяє швидше досягти терапевтичних значень АЧТВ, ніж при використанні фіксованих доз. АЧТЧ має бути в 1,5-2 рази вище контрольного; при цьому цільове значення АЧТЧ залежить від лабораторії і має відповідати концентрації гепарину в плазмі 0,2-0,4 од / мл, визначеної титруванням з протаміну сульфатом, або рівнем анти-Ха-активності 0,3-0,7 од / мл. При вихідному відхиленні АЧТЧ від норми (наприклад, при наявності в крові антикоагулянту червоного вовчака) гепарин вводять без контролю АЧТЧ і орієнтуються на інші показники: концентрацію гепарину методом титрування з протаміну сульфатом або рівень анти-Ха-активності. Низькомолекулярний гепарин вводять п / к в дозі, розрахованої на вагу хворого, при цьому контролювати згортання крові не потрібно, за винятком гладких хворих, дітей і вагітних. Низькомолекулярний гепарин рідше, ніж нефракціонований, викликає гепариновую тромбоцитопению. Після того як лікування гепарином розпочато, додають непрямі антикоагулянти; в разі нефракціонованого гепарину спочатку слід переконатися, що АЧТЧ досягло терапевтичного діапазону.
Перехрест між гепарином і непрямими антикоагулянтами повинен становити не менше 4-5 діб, а MHO перед скасуванням гепарину повинно бути в терапевтичному діапазоні не менше 2 днів поспіль, оскільки цей час необхідно для виснаження всіх вітамін-К-залежних факторів згортання. До іншим антикоагулянтів відносяться прямі інгібітори тромбіну, які вивчалися у хворих з гепариновой тромбоцитопенией, а також непрямі інгібітори фактора Ха, зокрема фондапарінукс. який був схвалений ФДА для профілактики тромбозу глибоких вен у хворих після ортопедичних операцій. В даний час вивчаються і інші антикоагулянти, наприклад прямий інгібітор тромбіну для прийому всередину - дабігатран.
тромболізис
Тромболізис може бути ефективний при синьому больовому флебіті, коли існує загроза гангрени кінцівки Тромболітики краще вводити селективно в судини ураженої кінцівки через катетер. У більш легких випадках тромбозу глибоких вен доцільність тромболізису спірна. Вважається, що тромболізис швидше відновлює венозний відтік і знижує ризик постфлебитического синдрому. При цьому синдромі пошкодження венозних клапанів і підвищення венозного тиску призводять до постійних набряків, що в свою чергу викликає трофічні зміни шкіри, біль, в важких випадках - виразки.
Постфлебітичний синдром розвивається у 30-40% хворих, які отримували тільки антикоагулянтну терапію. Однак при носінні еластичних панчіх виражений постфлебітичний синдром розвивається лише у 2-11% хворих. Разом з тим, хоча тромболізис швидше відновлює венозний відтік, його вплив на розвиток постфлебитического синдрому не доведене в великих дослідженнях, тоді як ризик кровотеч при тромболізису достовірно вище, ніж при звичайній антикоагулянтної терапії.
Кава-фільтри
Тривалість антикоагулянтної терапії
Тривалість лікування після тромбозу глибоких вен залежить від ризику рецидиву. Показано, що чим довше проводиться антикоагулянтна терапія, тим нижче ризик повторного тромбозу. Необхідно зважувати ризик тромбозу і ризик кровотеч на тлі прийому антикоагулянтів. В одному дослідженні після антикоагулянтної терапії в
Протягом 3 міс. ризик повторного тромбозу глибоких вен через 2 роки склав 17,5%, а через 8 років - 30%. Втім, після антикоагулянтної терапії протягом 6 міс. ризик повторних тромбозів також був високим. Ризик повторного тромбозу глибоких вен найбільш високий після идиопатического тромбозу глибоких вен, при постійних факторах ризику тромбозу, тромбофілією і злоякісних новоутвореннях.
Після вперше виявленого тромбозу глибоких вен рекомендується прийом варфарину протягом 3-6 міс. з підтримкою MHO від 2 до 3. Більш тривала антикоагулянтна терапія показана лише в окремих випадках. У рандомізованому випробуванні PREVENT після стандартного курсу повноцінної антикоагулянтної терапії хворі постійно отримували варфарин в меншій дозі (MHO від 1,5 до 2) або плацебо. У групі варфарину повторних тромбозів було менше, при цьому ризик кровотеч був цілком прийнятний. Можливо, такий підхід з часом увійде в рекомендації з лікування тромбозу глибоких вен.
Тромбоз глибоких вен гомілки
Цей діагноз поставити важко, оскільки чутливість більшості методів тромбоз глибоких вен гомілки невелика. У великих дослідженнях показано, що тромбоз глибоких вен гомілки антикоагулянтна терапія не обов'язкова, достатньо динамічного спостереження з повторенням УЗД два рази в тиждень протягом 2-3 тижнів. Однак при поширенні тромбозу до рівня підколінної вени і вище (що відбувається в 20-30% випадків) необхідні антикоагулянти. При тромбозі глибоких вен гомілки, що супроводжується клінічними проявами, антикоагулянти призначають, оскільки вони зменшують ризик рецидиву.
Тромбофлебіт поверхневих вен
Тромбофлебіт поверхневих вен не вимагає антикоагулянтної терапії, оскільки ризик ТЕЛА при цьому дуже малий. Антикоагулянтну терапію починають, якщо тромбоз поширюється на глибокі вени.
Тромбоз глибоких вен рук
Найчастіші причини - катетеризація центральних вен і імплантація кардіостимуляторів. Тромбоз може протікати безсимптомно, супроводжуватися набряком руки або синдромом верхньої порожнистої вени. В одному дослідженні приблизно у третини хворих розвивалася ТЕЛА. Інші причини тромбозу глибоких вен рук - синдром верхньої апертури грудної клітини, синдром Педжета-Шреттера (гострий травматичний тромбоз) і тромбофілії. За відсутності протипоказань проводять антикоагулянтну терапію. Тромболізис показаний при тяжкому набряку руки і синдромі верхньої порожнистої вени; крім того, тромболітики використовують при тромбозі венозного катетера.