Вибір фармакотерапії при хронічній хворобі нирок
Останні роки в сучасній нефрології використовується термін "хронічна хвороба нирок" (ХХН). Діагностичні ознаки ХХН представлені в таблиці 1 [4].
Термін ХХН іноді звучить як "хронічне захворювання нирок" [2]. При цьому в нього вкладається сенс, що нерідко хронічний процес може мати зворотний розвиток, а порушення функції нирок може припинятися в своєму прогресуючому темпі або навіть мати зворотний розвиток.
ХХН включає в себе цілу групу відомих нозоологій, таких як первинний гломерулонефрит і гломерулонефрит як нирковий прояв системних захворювань, вроджені нефропатії, хронічний пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит, а також безсимптомні і малосимптомні ураження нирок [3].
Доцільність об'єднання багатьох нозологічних форм в групу ХХН обумовлено високою ймовірністю прогресування ниркового процесу з розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН). Серед прічінХПН провідне місце належить діабетичної (30-40%) і гипертензивной (10-15%) нефропатії. Діабетична та гіпертензивна нефропатії можуть протікати безсимптомно з втратою функції нирок або супроводжуватися появою мікроальбумінурії (рис. 1,2).
Слід звернути увагу, що в оцінці ХХН використана швидкість клубочкової фільтрації, а не рівень креатиніну, традиційно застосовуваний у нас в країні. Ці показники непорівнянні (рис. 3).
Як випливає з рис.3, практично нормальний рівень креатиніну (до 123 мкмоль / л) спостерігається при рівні клубочкової фільтрації 60-140 мл / хв. Розрахункова СКФ (рСКФ) залежить від віку, статі, маси тіла імишечной маси, а також раси. Тому для розрахунку СКФ застосовуються спеціальні формули. Найбільш відомі з них MDRD і Cockroft-Gault. Остання формула більш зручна для рутинного використання, а у вигляді електронного калькулятора вона доступна на сайті www.nephrology.kiev.ua.
рCКФ = (140-вік в роках) x маса тіла (кг) x (1,23 для чоловіків або 1,05 для жінок) / креатинін крові (мкмоль / л)
* Для всіх ступенів ХХН цільовим АТ є 130/80 мм рт.ст.
* Усіх пацієнтів з ХХН слід розглядати як кандидатів на призначення фармакологічної терапії з метою уповільнення про- грессированию ниркового захворювання
* Білок в сечі в доповнення до АТ слід контролювати для оцінки ефективності антигіпертензивної терапії
* ІАПФ або БРА є препаратами, яким надається перевага в лікуванні діабетичної нефропатії та недіабетичних уражень нирок у поєднанні з протеїнурією
* Діуретики слід призначати більшості пацієнтів
* Пацієнти з ХХН мають більш високий ризик розвитку ускладнень від проведення фармакотерапії в порівнянні із загальною популяцією і тому повинні частіше спостерігатися у лікаря
* Модифікацію стилю життя для зниження артеріального тиску і ризику кардіоваскулярної патології слід рекомендувати всім пацієнтам із ХХН
Як зазначено вище, гіпертензія є частою причиною розвитку гіпертензивної нефропатії і ХХН. У свою чергу в міру прогресування хронічної хвороби нирок розвивається гіпертензія (таблиця 2).
І нарешті, гіпертензія є однією з причин розвитку діабету 2-го типу, що в подальшому призводить до ХХН. Принаймні шість РСІ свідчать про зменшення частоти розвитку СД 2-го типу на 14-34% при лікуванні гіпертензії ІАПФ і БРА ІІ протягом 3-6 років, в порівнянні з тіазидового діуретиками, бета блокаторами, амлодипіном і плацебо. Зниження ризику розвитку СД 2-го типу склало 14% (р = 0.034), за даними дослідження САРР (порівняння каптоприлу з тіазидовим диуретиком ібета-блокатором), 34% (р
Підводячи підсумки всього вищесказаного, можна визначити наступні групи препаратів для лікування ХХН: ІАПФ, БРА, моксонидин, 3 представника антагоністів кальцієвих каналів і діуретики. За винятком останньої групи, для всіх груп в тій чи іншій мірі властивий ефект гальмування прогресування ХХН до діалізної ХНН, антіпротеінуріческій і, безумовно, антигіпертензивний ефекти. При цьому одночасне застосування препаратів нерідко виявляє синергічний позитивний ефект.
Якому саме препарату віддати перевагу при призначенні лікування? Основні відмінності в їх властивості визначаються липофильностью (тобто здатністю надавати свою дію безпосередньо в тканинах) і способомвиведенія з організму. Так, в дебюті ХХН перевага надається препаратам з переважно нирковим шляхом виведення (лізиноприл, еналаприл - ІАПФ; кандесартан, олмесартан -БРА). Навпаки, при прогресуючому зниженні СКФ призначають медикаменти з печінковим шляхом виведення (моексіпріл - ІАПФ; епросартан, телмісартан- БРА). Для моксонидина, фелодипіну додіалізному рівень СКФ має лішьотносітельное значення. Тіазиди припиняють призначати при 3-го ступеня ХХН, фуросемід і торасемід використовують в будь-якому періоді перебігу ХХН.
При виборі ІАПФ слід звертати увагу на ті переваги, якими володіють представники даної групи. Для еналаприлу це: відсутність негативного впливу на рівень глюкози крові, рівень ліпідів крові і науровень сечової кислоти, тому його можна застосовувати при супутніх захворюваннях обміну (цукровий діабет, подагра, атеросклероз). Ренопротекторні властивості еналаприлу пов'язують зі зниженням внутриклубочкового тиску, зменшенням альбумінурії, уповільненням зниження швидкості клубочкової фільтрації.
Завдяки особливостям лизиноприла, цей препарат не метаболізується в печінці, виділяється нирками в незміненому вигляді, тому він має суттєві переваги при супутньої патології печінки або метаболічних порушеннях, при ураженні печінки алкольного генезу, при цукровому діабеті, при надмірній масі тіла (не вимагає коректування дози) , використанні з НПЗЗ (гіпотензивний ефект лізиноприлу не знижується).
При призначенні ІАПФ слід звертати увагу на побічні ефекти, найбільш частий з яких кашель [7]. Найменшою виразністю цього побічного ефекту серед ІАПФ, за даними спостережень [8], має лізиноприл.
Слід зазначити, що у пацієнтів з ХХН для зменшення / ліквідації кашлю нередкодостаточним є призначення препаратів заліза. Цілком ймовірно, є два пояснення цьому феномену. По-перше, при ХХН у значної частини хворих присутній функціональний дефіцит заліза, що в подальшому визна-чає значну частоту анемій. По-друге, багато ІАПФ мають хелатную хімічну структуру, що сприяє виведенню заліза з організму.
Ще одним побічним ефектом, характерним для антигіпертензивних препаратів, є збільшення вмісту сечової кислоти в крові. Ця побічна дія особливо негативно для пацієнтів з метаболіческімсіндромом і цукровим діабетом 2-го типу, так як у них нерідко гіперурекемія є симптомом захворювання. ІАПФ і БРА з переважно нирковим шляхом виведення, а також діуретики посилюють порушення обміну сечової кислоти. Це призводить до почастішання епізодів подагри, прогресуванню ниркового процесу і відкладенню солей сечі-вої кислоти в дрібних суглобах кистей. У зв'язку з цим пацієнтам з гіперурекеміейцелесообразно призначення фелодипіну або перехід з ІАПФ і БРА на одногруппной препарати з переважним позанирковим шляхом виведення. До місця зазначити також, що фелодипін не викликає гіперкаліємію - нерідке побічна дія ІАПФ з переважно почечнимпутем виведення. Позитивний вплив фелодипіну на другу капілярну мережу є підставою для його призначення при хронічній хворобі нирок і ХНН з метою ренопротекції. Незважаючи на те, що фелодипін на 70% виводиться нирками, його дозування значно не коригується при хронічній нирковій недостатності з СКФ більше 60мл / хв і у літніх. [9] Для фелодипина також характерний антіпротеінурескій ефект.
Приклади призначення препаратів:
ХХН 1-я стадія. Гіпертензія 168/102 мм рт.ст. протеїнурія - 0,33 г / добу. ЦД 2-го типу, діабетична нефропатія. Можлива комбіна-ція: лізиноприл 10мг + 10 мг (еналаприл 20 мг + 20 мг), ірбесартан 300 мг, фелодипін-ретард 10 мг.
ХХН 2-4-я стадія. Гіпертензія 179/108 мм рт.ст. протеїнурія 0,6 г / добу, СД 2-го типу, діабетична і гіпертензивна нефропатія. Мож-ли-комбінація: епросартан 15мг + 15 мг, тевететен 600 мг (Мікардіс 80 мг), моксонидин 0,2 мг + 0,2 мг, фелодипін-ретард 10 мг + 10 мг, фуро-Семида 40 мг (торасемід 10 мг) 2 рази на тиждень.