Видалення матки без яєчників можна виконувати при аденокарцинома ендометрію II стадії (внешеечной локалізації). Операція обов'язково включає в себе видалення матки, верхнього відділу піхви і всіх параметральну тканин до самої стінки малого таза. Сечовід і сечовий міхур при цьому повністю отсепаровивают, але залишають інтактними. Відновлення піхви, якщо це необхідно, може бути здійснено шляхом його подовження за рахунок формування кишені з очеревини, що покриває сечовий міхур і пряму кишку.
Наслідки. Видаляється карцинома піхви, шийки матки і матки.
Основне ускладнення видалення матки без яєчників - це формування міхурово-вагінальних або сечовивідних-вагінальних свищів приблизно у 15% пацієнток. Можливі ускладнення у вигляді кровотеч. Небезпечними щодо кровотечі є подчревного вена і впадають в неї вени (внутрішня клубова вена), судини в запирательной ямці і дрібні судини в тунелі сечоводу, які можуть стати джерелом несподіваного кровотечі.
Менш ніж у 10% пацієнток в післяопераційному періоді виникає затримка сечі, пов'язана з атонією сечового міхура. Її причиною є перетин симпатичних нервів, що йдуть до сечового міхура по верхній частині перегородки і крижово-маткових зв'язках.
Методика видалення матки без яєчників
Пацієнтка лежить на спині в видозміненому стані для каменерозсікання з нахилом на 15 ° по Trendelenburg. Сечовий міхур спорожняють катетером Foley, який залишають в міхурі і з'єднують з прямим дренажем. Попередньо завжди виконують ретельне бімануальногодослідження. Передня черевна стінка, промежину і піхву підготовлені до хірургічної операції.
Хід операції видалення матки без яєчників
Черевну стінку розкривають нижнім серединним розрізом, який розширюють вгору в обхід пупка.
Проводять ретельну ревізію черевної порожнини. Розкривають очеревину між сліпою кишкою і термінальним відділом клубової кишки. При цьому оголюються загальні клубові судини і область аорти. Всі підозрілі лімфатичні вузли видаляють для термінового гістологічного дослідження.
Кишечник відводять в верхній поверх черевної порожнини і відмежовують. Дно матки захоплюють потужним затискачем, який використовують як підйомник. Обидві круглі зв'язки беруть на затискачі, перетинають і лигируют. Перед тим як виконати радикальну гістеректомію по Wertheim, хірург повинен повністю розкрити околопузирного і околопрямокишечной простору.
Розкривають задній листок широкої зв'язки, в області термінальної лінії оголюється воронкотазовая зв'язка. Під зв'язку вводять палець. Знаходять сечовід і отсепаровивают його від зв'язки. На зв'язку накладають три затиску, перетинають її і двічі лигируют. Ті ж дії виконують і з протилежного боку. Операційне поле звільняють від зайвих інструментів.
Матку відводять вгору і вперед. Оголюється аорта. Лімфатичні тканини, що оточують загальну клубову артерію і вену, видаляють гострим шляхом. Знаходять сечовід, відокремлюють його від артерії і відводять в сторону. Видаляють всі лімфатичні тканини навколо зовнішніх клубових і загальних клубових кровоносних судин, починаючи від біфуркації аорти і закінчуючи пахової зв'язкою у стегнового каналу.
Дистанційні лімфатичні вузли обережно укладають в окремі контейнери для детального гістологічного дослідження.
За допомогою судинного ретрактора зовнішні клубові артерію і вену відводять в сторону і видаляють всі лімфатичні тканини, що знаходяться під цими судинами, а також в області запирательной ямки. Запірательний нерв зберігають. Судини, розташовані глибоко в судинної ямці, можна лігувати гемостатичними дужками. Маткову артерію ідентифікують від її гирла на передньому ділянці подчревной артерії і до місця її впадіння в тунель. Артерію перетинають і перев'язують ниткою 2/0. Ті ж дії виконують і з протилежного боку.
Двома великими вигнутими зажимами, введеними поверх сечоводів, перетискають верхню стінку тунелю разом з маткової артерією і веною. Потім захоплені тканини перетинають і лигируют. У ряді випадків верхню стінку тунелю вдається лігувати одномоментно, в інших же випадках це вдається зробити тільки в два або навіть в три етапи.
Сечовід піднімають і відводять маленьким ретрактором. Обережно розсікають тонкі спайки між мочеточником і дном тунелю, що з'єднують сечовід з верхньою частиною перегородки. Після отсепаровкі сечоводу в латеральному напрямку стає видно дно тунелю. На нього накладають два вигнутих затиску, між якими його розсікають. Це повністю звільняє сечовід від зв'язку з перегородкою.
У більшості випадків для видалення матки без яєчників досить перетнути тільки верхню частину перегородки. Воліють на медіальну частину перегородки, медиальнее сечоводу, накладати прямий судинний затискач. На латеральную її частина поблизу стінки таза можна накладати вигнутий затискач. Верхню частину перегородки перетинають і лигируют. Нижня частина залишається інтактною.
Матку відводять вперед і вгору. Задній листок широкої зв'язки розсікають поперек очеревини, що вистилає заднє дугласового простір, між шийкою матки і прямою кишкою.
Матку піднімають. Між крижово-матковими зв'язками вводять палець, і задню стінку піхви отслаивают від передньої стінки прямої кишки. Тепер матку відводять до лона, при цьому натягуються крижово-маткові зв'язки. Верхні частини цих зв'язок беруть на затискачі, перетинають і лигируют. Нижні частини зв'язок, за якими до сечового міхура підходять парасимпатичні нерви, залишаються недоторканими.
Скальпелем роблять відсікання піхви. Ніжки паравагінальним тканин лигируют синтетичної розсмоктується ниткою 0. Верхню частину піхви видаляють протягом приблизно 5 см.
З правого боку тазу пацієнтки, між серозними покривами сечового міхура і прямої кишки, накладають шви за методикою Sakamoto. На серозні оболонки прямої кишки і сечового міхура на відстані 5 см відповідно від задньої і передньої стінок кукси піхви накладають ряд синтетичних розсмоктуються швів. По завершенні накладення швів утворюється продовження піхви від країв кукси до його нової вершини. Спочатку воно вистелено мезотелием, але поступово, протягом декількох місяців, відбувається метаплазія серозного епітелію в багатошаровий плоский епітелій, яким вистелено і звичайне піхву.
У молодих пацієнток можуть бути збережені один або обидва яєчники. Для цього воронко-тазову зв'язку січуть з проходять в ній яїчниковимі артерією і веною і підшивають яєчник до поперекової м'язі, під нижнім полюсом нирки, високо в черевній порожнині. Таким чином, яєчник залишається в організмі, але видаляється з можливого поля опромінення, якщо в післяопераційному періоді планується променева терапія.
Очеревина тазового дна після видалення матки без яєчників вшивають вузловими швами синтетичної розсмоктується ниткою.
Закриті дренажі виводять назовні в правому і лівому нижніх квадрантах передньої стінки живота.