Несприятливі умови в порівнянні з сприятливими мають такі особливості:
- наявність значних дефектів шкіри, закриття яких вимагає пересадки складних шкірних клаптів (острівцевих або вільних);
- поєднання дефектів шкіри з великими дефектами сухожиль, судин і нервів;
- залучення в зону пошкодження каналу зап'ястя;
- наявність при застарілих пошкодженнях помірно виражених нестійких контрактур суглобів пальців кисті.
Все це визначає використання більш складних схем лікування хворих.
Загальні принципи лікування хворих. Можна виділити два основні варіанти дефектів м'яких тканин в зоні пошкодження: 1) дефект покривних тканин при нормальному (задовільному) стані тканин, розташованих під сухожиллями, і 2) дефект покривних тканин, що поєднується з дефектом (вираженими рубцеві зміни) глибокого шару тканин, розташованих під сухожиллями (схема 28.1.2).
Дефекти сухожиль (і нервів), що поєднуються з дефектами тільки покривних тканин долонної поверхні передпліччя, зустрічаються в основному при первинних травмах і вимагають пересадки шкірно-фасциального клаптя, що має відносно невелику і рівномірну товщину. При збереженні долонних судинних пучків пошкодженого сегмента може бути використаний один з місцевих острівцевих клаптів (задній, променевої або ліктьової) на периферичної судинної ніжці.
При значних дефектах тканин краща вільна пересадка клаптів. При складній конфігурації дефекту тканин оптимальної може бути пересадка шкірно-фасциально-м'язового полілоскута. При цьому м'язова частина останнього може бути використана для пломбування невеликих глибоких ніш або для ізоляції найбільш вразливих ділянок оголених сухожиль. Як донорського джерела перевагами володіють променевої (ліктьовий) клапоть з сусіднього передпліччя або окололопаточний комплекс тканин.
При одномоментному виконанні пластики серединного нерва через шкірно-фасціальний клапоть можуть бути проведені невральні трансплантати, що створює сприятливі умови для подальшої регенерації тканин
(Рис. 28.1.5).
Мал. 28.1.5. Схема розташування пересаджених тканин при пластиці сухожиль згиначів пальців і серединного нерва в разі великого дефекту покривають сухожилля тканин.
а - до операції (поздовжній зріз поперечного перерізу передпліччя і фронтальний вид відповідно); б - після операції; Н - кінці серединного нерва; СГС - сухожилля глибоких згиначів пальців; СПС - сухожилля поверхневих згиначів пальців; Л - шкірно-фасціальний монолоскут; СТ - сухожильні трансплантати, розмішені під шкірно-фасциальні клаптем; пунктир - нскровоснабжаемие невральні трансплантати, проведені в підшкірній жировій клітковині пересадженого монолоскута; ГТ - зберігся глибокий шар тканин.
Дефекти сухожиль згиначів (і нервів), що поєднуються з дефектами покривних і глибоких шарів м'яких тканин передпліччя. При пошкодженні глибокого шару тканин, які відокремлюють сухожилля глибоких згиначів від кісток і межкостной мембрани, створюються умови для блокади рухів сухожиль (трансплантатів) формуються рубцями. Це вимагає створення прошарку повноцінних добре кровозабезпечується тканин між сухожиллями і оточуючими їх тканинами. Для вирішення цього завдання необхідна пересадка складного клаптя, що має значну товщину. Останнє дозволяє розмістити на різних поверхах комплексу тканин невральні і сухожильні трансплантати.
Перевага може бути віддано торакодорсальному клапоть або комплексу тканин, що включає тонку м'яз стегна, характеристики яких дозволяють замістити дефект тканин з естетично хорошими результатами.
Після пересадки і відновлення кровообігу в пересаджених тканинах через м'язовий шар проводять сухожильні трансплантати і фіксують їх до кінців відповідних сухожиль. Далі загортають зони сухожильних анастомозів добре кров'ю тканини. У підшкірному жировому шарі розташовують невральні трансплантати (рис. 28.1.6).
Мал. 28.1.6. Схема розташування пересаджених тканин на поздовжньому зрізі передпліччя при дефекті сухожиль згиначів і серединного нерва, що поєднуються з дефектами покривного і глибокого шарів тканин до (а) після (б) операції.
СГС - сухожилля глибоких згиначів пальців; СПС - сухожиллі поверхневих згиначів пальців; Н - серединний нерв; ГТ - шар глибоких тканин; Л - шкірно-м'язовий клапоть; НТ - невральні трансплантати, розташовані в підшкірному жировому шарі хожно-м'язового клаптя; СТ - сухожильні трансплатети, розташовані в м'язовому шарі шкірно-мишеч клаптя.
Особливості операцій при первинних ушкодженнях. При первинних великих дефектах тканин передпліччя основним принципом лікування хворих є одномоментне воестановленіе всіх важливих анатомічних структур.
Це можливо лише при задовільному загальному стані пацієнта, що дозволяє провести багатогодинну операцію з додатковою крововтратою.
У пацієнтів з нагноившейся раною необхідне проведення етапних хірургічних обробок з видаленням нежиттєздатних тканин. Після повного очищення рани може бути здійснена остаточна реконструкція зони пошкодження. У цих випадках обсяг втручання іноді зменшують за рахунок більш пізнього проведення сухожильной і (або) невральної пластики.
Особливості операцій при застарілих пошкодженнях. У пізні терміни після травми з'являються такі несприятливі зміни:
- виражені рубцеві зміни тканин на рівні каналу зап'ястя;
- зрощення сухожиль згиначів між собою і зі стінками каналу зап'ястя нерідко поєднується з розвитком долонній згинальних контрактури лучезапястного суглоба, пов'язаної з рубцеві зміни переднього відділу його капсули; для усунення цих контрактур необхідно проведення долонній капсулотомія з подальшою фіксацією кисті в апараті Ілізарова;
- часто розвиваються розгинальні контрактури п'ястно-фалангових суглобів пальців, перш за все внаслідок тривалої іммобілізації основних фаланг в неправильному положенні; у пацієнтів даної групи ці контрактури виражені помірно і відносно легко усуваються при інтенсивній розробці рухів; рішення цього завдання є важливим стандартом передопераційної підготовки хворих;
- розгинальні контрактури п'ястно-фалашопих суглобів часто поєднуються зі сгібатсльнимі контрактурами проксимальних міжфалангових суглобів, які носять теногенний характер і пов'язані з фіксацією рубцями периферичних кінців сухожиль в положенні згинання пальців; виділення сухожиль з рубців може привести до відновлення повного обсягу рухів.
Лікування хворих в післяопераційному періоді. Значна протяжність зони, протягом якої сухожилля можуть бути залучені в процеси рубцювання, робить абсолютно обов'язковим використання спеціальної методики розробки рухів з використанням змінних лонгет.
Активні рухи пальців з поступовим зростанням навантаження починають через 3 тижні після операції.
Рівень безпеки при пересадці комплексу тканин істотно підвищується за рахунок накладення апарату зовнішньої фіксації, спиці якого не повинні перешкоджати рухам сухожиль як згиначів, так і розгиначів.
Післяопераційна реабілітація пацієнтів даної групи досить тривала. Остаточні результати лікування і показання до подальших коригуючі втручань оцінюють до кінця першого року після операції.
В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов