Гострий бронхіт - гостре дифузне запалення слизової оболонки (ендобронхіт) або всієї стінки бронхів (панбронхіт).
Етіологія гострого бронхіту - ряд патогенних факторів, що впливають на бронхи:
1) фізичних. переохолодження, вдихання пилу
2) хімічних. вдихання парів кислот і лугів
3) інфекційних. віруси - 90% всіх гострих бронхітів (риновіруси, аденовіруси, респіраторно-сінтіціальний віруси, грип), бактерії - 10% всіх гострих бронхітів (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertusis, Streptococcus pneumoniae) і їх асоціації.
Основний етіологічний фактор - інфекційний, інші грають роль пускового механізму. Існують також сприятливі фактори: куріння, зловживання алкоголем, захворювання серця з застоєм в малому колі кровообігу, наявність вогнищ хронічного запалення в носоглотці, порожнини рота, мигдаликах, генетична неповноцінність мукоциліарного апарату бронхів.
Патогенез гострих бронхітів:
Адгезія збудників на епітеліальних клітинах, що вистилають трахею і бронхи + зниження ефективності місцевих факторів захисту (здатність верхніх дихальних шляхів фільтрувати вдихаємо повітря і звільняти його від грубих механічних частинок, змінювати температуру і вологість повітря, рефлекси кашлю і чхання, мукоциліарний транспорт) інвазія патогена гіперемія і набряк слизової бронхів, десквамація циліндричного епітелію, поява слизового або слизово-гнійного ексудату подальше порушення мукоциліарногокліренсу отё слизової оболонки бронхів, гіперсекреція бронхіальних залоз розвиток обструктивного компонента.
Класифікація гострих бронхітів:
1) первинні і вторинні гострі бронхіти
2) за рівнем поразки: хронич
а) трахеобронхіти (зазвичай на тлі гострих респіраторних захворювань)
б) бронхіти з переважним ураженням бронхів середнього калібру
3) по клінічній симптоматиці: легкої, середньої та важкого ступеня тяжкості
4) за станом бронхіальної прохідності: обструктивні і необструктивний
Клініка і діагностика гострого бронхіту.
Якщо бронхіт розвивається на тлі ГРВІ, спочатку з'являються осиплість голосу, біль в горлі при ковтанні, почуття саднения за грудиною, дратівливий сухий кашель (прояви трахеїту). Кашель посилюється, може супроводжуватися болем в нижніх відділах грудної клітки і за грудиною. У міру стихання запалення в бронхах кашель стає менш болючим, починає відділятися рясна слизисто-гнійна мокрота.
Симптоми інтоксикації (лихоманка, головний біль, загальна слабкість) сильно варіюють і визначаються частіше збудником захворювання (при аденовірусної інфекції - кон'юнктивіт, при вірусі парагрипу - осиплість голосу, при вірусі грипу - висока температура, головний біль і мізерні катаральні явища і т.д. ).
Об'ектівноперкуторно. ясний легеневої звук, аускультативно. жорстке дихання, сухі хрипи різної висоти і тембру, а при виділенні достатньої кількості рідкої мокроти - вологі хрипи в невеликій кількості; хрипи посилюються при форсованому диханні хворого.
Лабораторні дані неспецифічні. Запальні зміни в крові можуть бути відсутні. При цитологічному дослідженні мокротиння все поля зору покривають лейкоцити і макрофаги.
Лікування гострого бронхіту.
1. Домашній режим, рясне пиття
2. Муколітичні та відхаркувальні засоби: ацетилцистеїн (флуімуціл) всередину 400-600 мг / добу в 1-2 прийоми або 10% р-р в інгаляціях по 3 мл 1-2 рази / добу 7 діб, бромгексин всередину 8-16 мг 3 рази / добу протягом 7 діб, амброксол 30 мг по 1 таб. 3 рази / добу 7 діб.
3. При наявності бронхообструктивного синдрому: бета-агоністи короткої дії (сальбутамол в дозувальні аерозолі по 2 вдиху).
4. При неосложнонном гострому бронхіті антимікробну терапія не показана; ефективність призначення АБ для попередження бактеріальної інфекції в даний час не доведена. При гострому бронхіті на тлі грипу показано як можна більш раннє застосування ремантадина за схемою. АБ застосовуються найчастіше в осіб похилого віку з серйозною супутньою патологією та у дітей перших років життя. АБ вибору - амоксицилін 500 мг 3 рази / добу 5 діб, альтернативні АБ - цефаклор 500 мг 3 рази / добу 5 діб, цефуроксим аксетил 500 мг 2 рази / добу 5 діб, при підозрі на внутрішньоклітинні збудники - кларитроміцин 500 мг 2 рази / добу або джозамицин 500 мг 3 рази / добу протягом 5 днів.
5. Симптоматичне лікування (НПЗЗ і т.д.).
Хронічний бронхіт (ХБ) - хронічне запальне захворювання бронхів, що супроводжується постійним кашлем з відділенням мокротиння не менше 3 міс на рік протягом 2 і більше років, при цьому зазначені симптоми не пов'язані з будь-якими іншими захворюваннями бронхопульмональной системи, верхніх дихальних шляхів або інших органів і систем.
а) первинний - самостійне захворювання, не пов'язане з ураженням інших органів і систем, частіше має дифузний характер
б) вторинний - етіологічно пов'язаний з хронічними запальними захворюваннями носа і придаткових пазух, хворобами легень і т.д. частіше є локальним.
Етіологія хронічного бронхіту:
- нікотин, поліциклічні ароматичні вуглеводні тютюну (бензопірен, крезол) - сильні канцерогени
- порушення функції миготливого епітелію бронхів, мукоциліарного транспорту
- компоненти тютюнового диму знижують фагоцитарну активність макрофагів і нейтрофілів дихальних шляхів
- тютюновий дим призводить до метаплазії миготливого епітелію і клітин Клара, утворюючи попередників ракових клітин
- стимуляція протеолітичної активності нейтрофілів, гіперпродукція еластази -> деструкція еластичних волокон легенів і пошкодження миготливого епітелію -> емфізема
- активності АПФ альвеолярнихмакрофагів -> синтезу АТII -> легенева гіпертензія
- нікотин підвищує синтез IgE і гістаміну, привертаючи до алергічних реакцій
2) вдихання забрудненого повітря - вдихувані агресивні речовини (діоксид азоту і сірки, вуглеводень, оксиди азоту, альдегіди, нітрати) викликають роздратування і пошкодження бронхопульмональной системи.
3) вплив професійних шкідливостей - різні види пилу (бавовняна, борошняна деревна), токсичні пари і гази (аміак, хлор, кислоти, фосген), висока або низька температура повітря, протяги і т.д. можуть призвести до ХБ.
4) сирий і холодний клімат - сприяє розвитку і загострення ХБ.
5) інфекція - частіше є вторинною, що приєднується, коли вже сформовані умови для інфікування бронхіального дерева. Провідну роль при загостреннях ХБ грають пневмокок і гемофільна паличка, а також вірусна інфекція.
6) перенесений гострий бронхіт (частіше за все нелікований затяжний або рецидивний)
7) генетичні фактори і спадкова схильність
Патогенез хронічного бронхіту.
1. Порушення функціісістеми місцевої бронхопульмональной захисту і системи імунітету:
а. порушення функції мукоциліарного транспорту (миготливого епітелію)
б. порушення функції сурфактантної системи легенів -> підвищення в'язкості мокротиння; порушення неціліарного транспорту; колапс альвеол, обструкція дрібних бронхів і бронхіол; колонізація мікробів в бронхіальному дереві
в. порушення змісту в бронхіальному вмісті гуморальних захисних факторів (дефіцит ІgA, компонентів комплементу, лізоциму, лактоферину, фібронектину, інтерферонів
м порушення співвідношення протеаз та їх інгібіторів (1-антитрипсину і 2 -макроглобуліну)
д. зниження функції альвеолярнихмакрофагів
е. дисфункція місцевої бронхоассоціірованной лімфоїдної тканини і імунної системи організму в цілому
2. Структурна перебудова слизової бронхів - значне збільшення числа і активності келихоподібнихклітин, гіпертрофія бронхіальних залоз -> надлишкова продукція слизу, погіршення реологічних властивостей мокротиння -> мукостаз
3. Розвиток класичної патогенетичної тріади (гіперкрінія - збільшення продукції слизу, дискриния - слиз стає в'язкою, густою, мукостаз - застій слизу) та виділення медіаторів запалення і цитокінів (гістаміну, дериватів арахідонової кислоти, ФНП та ін.) -> різке порушення дренажної функції бронхів, хороші умови для мікроорганізмів -> проникнення інфекції до глибоких шарів і подальше пошкодження бронхів.
Клінічна картина хронічного бронхіту.
1) кашель - на початку захворювання періодичний, турбує хворих вранці відразу після пробудження, кількість відокремлюваної мокроти невелика; кашель збільшується в холодну і сиру пору року, а влітку може повністю припинитися. У міру прогресування ХБ кашель стає постійним, турбує не тільки вранці, але і протягом дня і навіть вночі. При загостренні процесу кашель різко посилюється, стає надсадний, болісним. У пізній стадії захворювання кашльовий рефлекс може згаснути, при цьому кашель перестає турбувати хворого, але різко порушується дренування бронхів.
2) виділення мокротиння - вона може бути слизова, гнійна, слизово-гнійна, іноді з прожилками крові; в ранніх стадіях захворювання мокротиння світла, слизова, легко відділяється, у міру прогресування процесу набуває слизисто-гнійний або гнійний характер, відділяється насилу, при загостренні процесу її кількість різко збільшується. Кровохаркання може бути обумовлено пошкодженням кровоносних судин слизової бронхів під час надсадного кашлю (вимагає диференціальної діагностики з туберкульозом, раком легені, бронхоектазами).
3) задишка - починає турбувати хворого при розвитку бронхіальної обструкції і емфіземи легенів.
1) під час огляду істотних змін не виявляється; в період загострення захворювання може спостерігатися пітливість, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр.
2) перкуторно ясний легеневої звук, при розвитку емфіземи - коробковий звук.66
3) аускультативно подовження видиху, жорстке дихання ( «шорсткість», «нерівність» везикулярного дихання), сухі хрипи (обумовлені наявністю в'язкого мокротиння в просвіті бронхів, в великих бронхах - басові нізкотональние, в середніх бронхах - дзижчать, в дрібних бронхах - свистячі) . При наявності в бронхах рідкої мокротиння - вологі хрипи (в великих бронхах - крупнопузирчатие, в середніх бронхах - среднепузирчатие, в дрібних бронхах - хрипи). Сухі та вологі хрипи нестійкі, можуть зникати після енергійного покашлювання і відходження мокроти.
Варіанти клінічного перебігу ХБ. з явищами бронхообструкції і без них; латентний перебіг, з рідкими загостреннями, з частими загостреннями і безперервно рецедівірующее перебіг захворювання.
Клініко-діагностичні ознаки загострення ХБ:
- посилення загальної слабкості, поява нездужання, зниження загальної працездатності
- поява вираженої пітливості, особливо вночі (симптом вологою подушки або простирадла)
- субфебрильна температура тіла
- тахікардія при нормальній температурі
- посилення кашлю, збільшення кількості і «гнойності» мокротиння
- поява біохімічних ознак запалення
- зрушення в лейкоцитарній формулі вліво і збільшення ШОЕ до помірних цифр
Діагностика хронічного бронхіту.
1. Лабораторні дані:
а) ОАК - малоізменен, запальні зміни характерні при загостренні процесу
б) аналіз харкотиння - макроскопічний (біла або прозора - слизова або жовта, жовто-зелена - гнійна; можуть виявлятися прожилки крові, слизові і гнійні пробки, бронхіальні зліпки) і мікроскопічний (велика кількість нейтрофілів, клітини бронхіального епітелію, макрофаги, бактерії), бактеріологічне дослідження мокротиння і визначення чутливості збудників до антибіотиків.
в) БАК - біохімічні показники активності запалення дозволяють судити про його вираженості (зниження альбумін-глобулинового коефіцієнта, підвищення гаптоглобина, сіалових кислот і серомукоида).
2. Інструментальні дослідження:
а) бронхоскопія - бронхоскопіческую виділяють дифузний (запалення охоплює всі ендоскопічно видимі бронхи) і обмежений (запалення захоплює головні і часткові бронхи, сегментарні бронхи не змінені) бронхіт, визначають інтенсивність запалення бронхів (I ступінь - слизова бронхів блідо-рожева, покрита слизом, що не кровоточить; II ступінь - слизова бронхів яскраво-червона, потовщена, нерідко кровоточить, покрита гноєм; III ступінь - слизова бронхів і трахеї потовщена, багряно-синюшного кольору, легко кровоточить, покрита гнійним секр том).
б) бронхографія - проводиться тільки після санації бронхіального дерева; для хронічного бронхіту характерно:
- бронхи IV-VII порядків цилиндрически розширені, діаметр їх не зменшується до периферії, як в нормі; бічні гілочки облітерірован, дистальні кінці бронхів сліпо обриваються ( «ампутовані»);
- у ряду хворих розширені бронхи в окремих ділянках звужені, контури їх змінені (форма «чоток»), внутрішній контур бронхів зазубрений, архітектоніка бронхіального дерева порушена.
в) рентгенографія легенів - ознаки ХБ виявляються лише у тривало хворіють (посилення і деформація легеневого малюнка по петлісто-ніздрюватого типу, підвищення прозорості легеневих полів, розширення тіней коренів легких, потовщення стінок бронхів внаслідок перибронхиального пневмосклерозу).
г) дослідження функції зовнішнього дихання (спірографія, пікфлоуметрія) - для виявлення обструктивних порушень
1) безпосередньо обумовлені інфекцією. а) пневмонія б) бронхоектази в) бронхообструктивний синдром г) бронхіальна астма
2) обумовлені еволюцією бронхіту. а) кровохаркання б) емфізема легенів в) дифузний пневмосклероз г) дихальна недостатність д) легеневе серце.
Лікування ХБ різне в період ремісії і в період загострення.
1. У період ремісії. при ХБ легкого ступеня тяжкості - ліквідація вогнищ інфекції (карієсу, тонзиліту та ін.), загартовування організму, лікувальна фізична культура, дихальна гімнастика; при ХБ середнього та тяжкого ступеня - додатково курсами проводиться патогенетичне лікування, спрямоване на поліпшення прохідності бронхів, зниження легеневої гіпертензії і боротьбу з правошлуночковою серцевою недостатністю.
2. У період загострення.
а) етіотропне лікування. перорально АБ з урахуванням чутливості флори, висіяної з мокротиння (напівсинтетичні пеніциліни: амоксицилін 1 г 3 рази / добу, захищені пеніциліни: амоксиклав 0,625 г 3 рази / добу, макроліди: кларитроміцин 0,5 г 2 рази / добу, респіраторні фторхінолони: левофлоксацин 0 , 5 г 1 раз / добу, моксифлоксацин 0,4 г 1 раз / добу) протягом 7-10 днів. При неефективності лікування - парентеральневведення цефалоспоринів III-IV покоління (цефепім в / м або в / в по 2 г 2 рази / добу, цефотаксим в / м або в / в по 2 г 3 рази / добу).
б) патогенетичне лікування. спрямоване на поліпшення легеневої вентиляції, відновлення бронхіальної прохідності:
- муколітичні та відхаркувальні препарати: амброксол всередину по 30 мг 3 рази / добу, ацетилцистеїн всередину по 200 мг 3-4 рази / добу протягом 2 тижнів, рослинні препарати (термопсис, іпекакуана, мукалтин)
- лікувальні бронхоскопії з санацією бронхів
- бронхолітики (М-холінолітики: іпратропію бромід по 2 вдиху 3-4 рази / добу, бета-агоністи: фенотерол, їх комбінація - атровент інгаляційно, пролонговані еуфілін: теотард, теопек, теобілонг всередину по 1 таб. 2 рази / добу)
- лікарські засоби, що підвищують опірність організму: вітаміни груп А, С, В, імунокоректори (Т-активін або тималін по 100 мг підшкірно 3 дня, рибомунил, бронхомунал всередину)
- фізіотерапевтичне лікування: діатермія, електрофорез хлориду кальцію, кварц на область грудної клітини, масаж грудної клітини, дихальна гімнастика
в) симптоматичне лікування. препарати, що пригнічують кашльовий рефлекс (при малопродуктивному кашлі - либексин, тусупрекс, при надсадного кашлю - кодеїн, дигідрогеноцитратпісля)
Результат хронічного бронхіту. при обструктивної формі або ХБ з ураженням дистальних відділів легень захворювання швидко призводить до розвитку легеневої недостатності і формування легеневого серця.
МСЕ. ВН при гострому бронхіті і загостренні хронічного бронхіту без явищ обструкції - в середньому 6-8 днів. Реабілітація. ЛФК, дихальна гімнастика, лікування в санаторіях легеневого профілю (Крим, гірські курорти, в РБ - санаторії «Борове», «Сосни», «Білорусь», «Буг», «Березина», «Алеся» і ін.