Оперативна гінекологія> Викорінення матки - тотальна гістеректомія
Ефективне народний засіб для лікування гінекологічних захворювань: міоми, фіброміоми, мастопатії і ін.
Тотальна гістеректомія (extirpatio uteri s. Hysterectomia tota-lisper abdomen) - це повне видалення матки з шийкою.
Типова викорінення матки без придатків (extirpatio uteri sine adnexis per abdomen). Перед екстирпацією матки без придатків проводиться ретельна санація піхви і шийки матки. Напередодні операції в піхву вводиться марлевий тампон, виводиться сеча катетером, який може залишати в міхурі на період операції.
Техніка виконання. Лапаротомія виконується, як і при ампутації матки. Матка фіксується щипцями Мюзо і виводиться з черевної порожнини через рану.
Попереду вводиться дзеркало, а черевна порожнина відгороджується серветками. Між зажимами розсікаються і лігуються круглі зв'язки матки.
Між їх куксами розтинають передній листок очеревини в області передньої міхурово-маткової складки і сечовий міхур тупим і гострим шляхом спускається донизу. По черзі з обох сторін між зажимами розсікаються маткові кінці труб і власні зв'язки яєчників, затискачі замінюються лигатурами. Розтинають очеревина в області задніх листків широких зв'язок і в горизонтальному напрямку по задній поверхні матки над крижово-матковими зв'язками.
Придатки з обох сторін спускаються донизу і оголюються бічні поверхні матки з судинними пучками. Додатково ретельно зводиться сечовий міхур до переднього склепіння піхви (нижче вагінальної частини шийки матки).
Оголюються, клемміруются, розсікаються і лігуються судинні маткові пучки по черзі справа і зліва. При цьому матка відводиться в протилежну від перев'язки судин сторону. Виділена маткова артерія захоплюється ближче до ребра шийки матки (не захоплюючи її тканин) там, де вона ділиться на висхідну і спадну гілки. Разом з артерією захоплюються і супутні їй вени, причому основний затиск накладається в перпендикулярному до матки напрямку, а другий зверху, впритул до шийки матки і майже паралельно їй.
Таким чином, клема і контрклемма лежать під кутом один до одного. Можлива перев'язка окремо висхідній і низхідній гілок, що охороняє (при невеликому досвіді особливо!) Від пошкодження сечоводу, що перехрещується з маткової артерією на рівні внутрішнього зіва.
Далі матка відділяється від крижово-маточ-них зв'язок. Це можливо виробляти внебрюшинно, якщо спеціальним прийомом вдається відокремити задній листок очеревини, або разом з очеревиною, що покриває ці зв'язки. Важливо, щоб затиски накладалися в перпендикулярному до них напрямку, тобто ближче до горизонтального положення. Після відсікання хрест-цово-маткових зв'язок затискачі замінюються лигатурами. Контрклемми не накладаються, так як вираженої кровотечі з куксою на матці не буває.
Далі шийка матки виділяється з парацервікальной клітковини. Для цього безпосередньо у шийки з боків накладаються затиски, які після розтину тканин замінюються на лігатури.
Це попереджає можливу кровотечу з вагінальних гілочок маткових артерій, які могли зберегтися після первинного лигирования маткових судин. Попереду і з боків шийки між зажимами розсікаються кардинальні зв'язки, затискачі замінюються лигатурами.
Перед розкриттям склепінь доцільно уточнити, чи достатньо спущений сечовий міхур (нижче вагінальної частини шийки матки), для чого піднімається затискачем листок очеревини у міхура, який при цьому добре проглядається. Чи виділена шийка матки повністю (до вагінальних склепінь), можна уточнити її пальпацией. Шийка при цьому чітко визначається через навколишні її тканини.
Переконавшись, що шийка виділена, можна розкривати вагінальний звід. Найчастіше розкривається передній звід. Для оголення його матка піднімається догори, а міхур відсувається донизу. Звід захоплюється щипцями Мюзо (або кульовими) і ножицями в перпендикулярному напрямку розкривається. Через отвір у піхву вводиться марлева смужка, змочена спиртом.
Тампон, поставлений в піхву перед операцією, перед розкриттям зводу витягується. Далі через отвір в зведенні на стінку піхви накладаються довгі затискачі, над якими невеликими порціями виробляється відсікання матки від піхви в області його склепінь. Через отвір в передньому склепінні кульовими щипцями можливо захопити вагінальну частину шийки матки і кілька повернути її до отвору і догори, що може полегшити розсічення стінок піхви.
Хоча частіше проводиться розтин переднього склепіння піхви, не виключається можливість розкриття заднього або бічних склепінь.
Ушивання піхви зручніше проводити шляхом накладення спочатку бічних швів, в які можуть бути захоплені кровоточать ділянки і кукси судинних маткових пучків, потім двох матрацних швів і одного серединного. Бічні лігатури відразу ж обрізаються, а за інші піхву фіксується догори.
Проводять контроль на гемостаз почерговим оглядом всіх ділянок операційного поля, піднімаючи при цьому культі піхви, круглих зв'язок і придатків матки за лігатури, передній і задній листки очеревини - за зажим.
Можливо ушивання кукси стінок піхви безперервним обвівним швом, а потім їх з'єднання окремими швами.
Перитонизация виконується окремими швами посередині і кісетнимі по краях кукси піхви таким чином, щоб в процесі її культя піхви була фіксована до культу круглих, крижово-маткових зв'язок і придатків матки. Виробляються туалет і ревізія органів черевної порожнини. Ушивання черевної стінки проводиться пошарово. Накладається пов'язка. Сеча виводиться катетером. Виконується екстубація. В кінці операції видаляється марлева смужка з піхви. Проводиться його санкція.
Короткий опис операції в історії хвороби Лапаротомия нижнім серединним (або поперечним по Пфан-ненштілю) розрізом.
Виявлено. матка з міоматозним вузлами збільшена до 12-13 тижнів вагітності, придатки без особливостей. Проведена викорінення матки типово. Клем-мировалось, розсічені і лігіровани круглі зв'язки матки, маткові кінці труб і власні зв'язки яєчників.
Очеревина розсічена спереду між круглими зв'язками в області міхурово-маткової зв'язки, ззаду - на рівні внутрішнього зіва (крижово-маткових зв'язок). Сечовий міхур спущений донизу.
Оголені, клемміровани, розсічені і лігіровани судинні маткові пучки, потім крижово-маткові зв'язки. Шийка виділена з парацервікальной клітковини, сечовий міхур спущений до вагінального склепіння. Розсічені між зажимами і лігіровани кардинальні зв'язки. Розкритий передній звід піхви, в нього заведена марлева смужка зі спиртом. Матка відсічена на рівні вагінальних склепінь. Кукса піхви ушита окремими швами. Контроль на гемостаз.
Перитонизация з фіксацією кукси піхви і зв'язок. Туалет. Ревізія органів черевної порожнини.
Пошарове ушивання черевної стінки. Пов'язка. Сеча виведена катетером - світла, 200 мл. Екстубація. Макропрепарат (опис).
Екетірпаціямтпкі з придатками (extirpatio uteri cum ad-nexis seu Hysterectomia totalis per abdomen) в даний час стала застосовуватися частіше, ніж ампутація. Це більшою мірою визначається онкологічною настороженістю.
Техніка виконання. Лапаротомія, розсічення круглих зв'язок, переднього листка очеревини і приведення сечового міхура виробляються, як і при екстирпації матки без придатків.
Піднімають придатки матки і під ними зажимами в горизонтальному напрямку клемміруется, розтинають і ліги-ється воронко-тазовий зв'язка (рис. 61,1) з однієї або по черзі з обох сторін. Затиск накладається в паралельному напрямку обережно, щоб не пошкодити сечовід, який нижче вздовж заднього листка широкої зв'язки вступає в малий таз. Після розтину і перев'язки воронко-тазової зв'язки триває розріз заднього листка широкої зв'язки (передній розсічений до місця прикріплення круглої зв'язки) до кута матки, паралельно власної зв'язці яєчника також в горизонтальному напрямку, щоб уникнути поранення сечоводу, що проходить біля основи широкої зв'язки.
Наступні етапи операції виконуються, як і при екстирпації матки без придатків.
У випадках екстирпації матки з трубами виробляються клем-мування, розсічення і лігування власних зв'язок яєчників і брижеек маткових труб. Після розтину власних зв'язок яєчників і відсікання маткових труб всі наступні етапи операції здійснюються також, як і при екстирпації матки без придатків.
Короткий опис операції в історії хвороби Лапаротомия розрізом по Пфанненштилю (або нижньо-серединна).
Ревізія органів малого таза: матка збільшена до розмірів 11 -12 тижнів вагітності, горбиста за рахунок пухлинних утворень, лівий яєчник у вигляді пухлини 6x8 см, правий - ки-стозно змінений. Клемміровани, розсічені і лігіровани круглі і воронко-тазові зв'язки. Листки очеревини розсічені паралельно власним зв'язкам яєчників до кутів матки і далі спереду в області міхурово-маткової складки і ззаду - над кре-стцово-матковими зв'язками. Сечовий міхур спущений донизу тупим і гострим шляхом.
Оголені, клемміровани і розсічені нижче внутрішнього зіву судинні маткові пучки. Після перев'язки судинних пучків шийка матки виділена з парацервікальной клітковини за допомогою затискачів, накладених у ребра матки із захопленням вагінальних гілочок маткових артерій. Після їх перев'язки клемміровани, розсічені і лігіровани крижово-маткові зв'язки. Додатково спущений сечовий міхур до переднього склепіння з розтином кардинальних зв'язок Розкритий передній звід піхви і в нього заведена марлева смужка зі спиртом. Відрубане піхву від матки на рівні склепінь.
Ушивання піхви. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Туалет черевної порожнини і ревізія її органів. Черевна рана пошарово ушита наглухо. Пов'язка. З піхви видалена марлева смужка. Туалет. Сеча виведена катетером - світла, 150 мл. Макропрепарат (опис).