Науковий керівник: Щербакова І.В. старший викладач кафедри медбіофізікі
У сучасній медицині важливе місце займає прогнозування. Від його результатів залежить метод лікування і відповідно прогноз для пацієнта. У зв'язку з цим представляється необхідним звернутися до прогностичної моделі, заснованої на даних великої кількості людей і званої номограми, що відповідає принципам доказової медицини [1].
По суті, номограмма є прогностичний алгоритм у вигляді графічного зображення, що показує ймовірність певного результату індивідуально для кожного пацієнта [2]. Для цього необхідно зібрати різні відповідні один одному клінічні дані (наприклад, рівень ПСА, сума по Глісон, клінічна стадія пухлини і т.д.). В основі номограми лежить рівняння множинної регресії, рішення якого виконується за допомогою комп'ютера. Відзначимо, що студенти медичного вузу знайомляться з побудовою рівняння регресії в курсі медичної інформатики [3].
Гідність номограми полягає в тому, що значення шуканого параметра досить легко визначається по графічному зображенню, при цьому відсутня необхідність складних обчислень. Номограма представлена як сукупність шкал, кожна з яких відповідає якоїсь змінної. Вихідного параметру зараховуються певні бали, в залежності від величини його значення, потім підраховується сума кожного параметра балів. У підсумку по парі або трійці шкал можливо визначити шуканий ризик. В даний час вважається доведеним, що застосування такої прогностичної моделі, як номограмма, дозволяє фахівцям отримати більш точні результати досліджуваних даних і, відповідно, призначити необхідне і ефективне лікування для кожного пацієнта в індивідуальному порядку [4].
Номограми широко поширені в клінічній кардіології, реаніматології, онкології і, зокрема, в онкоурології, а також в інших розділах медичної науки і практики [5]. З плином часу і накопиченням клінічного досвіду кількість номограмм збільшується, що в ряді випадків обумовлює утруднення докторів, адже складно відповісти на питання про те, яка номограмма більш точно визначить стан пацієнта.
У зв'язку з цим для введення в практику фахівцями повинна оцінюватися прогностична точність номограми. Вона визначається тим, що в процесі побудови математичної моделі на базі даних пацієнта перевіряється правильність прогнозу. На основі цього розраховується коефіцієнт прогностичної достовірності номограми в процентах або частках одиниці. Виходячи з актуальності даної проблеми, провідні організації охорони здоров'я досліджують пропоновані вченими номограми, і кращі зразки рекомендують до застосування. Так, Європейська асоціація урологів схвалила два варіанти прогностичних моделей - таблиці Partin і номограми Kattan [6].
Номограма повинна однаково добре прогнозувати результат всередині різних підгруп пацієнтів. Для введення її в клінічну практику повинні приводитися значення індексу конкордантности тваринницьких ферм. Кожен фахівець повинен вміти порівнювати номограми, спираючись на основні параметри, для вибору найбільш якісної діагностики і терапії, тих чи інших факторів, які подаються номограми.
Зокрема, прикладом зручного способу діагностики порушень кислотно-лужної рівноваги може служити номограмма Сіггор-Андерсена (рис. 1).
Мал. 1. Номограма Сіггор-Андерсена [7]
Даний вид графіка побудований на основі рівняння Гендерсона - Гассельбальха і дозволяє визначати концентрацію справжніх і стандартних бікарбонатів крові. По осі абсцис відкладені показники актуального pH. по осі ординат - показники актуального pCO2 (мм рт. ст.). Точки А і В відповідають заданим значенням pCO2. точка F є перетином перпендикуляра, відновленого з точки на осі абсцис, що відповідає величині актуального pH (7,135), і прямий АВ. Перпендикуляр, опущений з точки F на вісь ординат, перетинає її в точці, що характеризує показник актуального pCO2 (54 мм рт. Ст.). Точки D. E. З відзначені на перетині лінії АВ і її продовжень з графіками стандартного бікарбонату (I), буферних підстав (II) і надлишку підстав (III). Точки D. E. З характеризують конкретні величини відповідних показників при заданих значеннях pCO2. Подібна модель застосовується для визначення типу ацидозу і алкалозу, а також ступеня вираженості цих розладів [7].
Однак використовувати таку модель номограми можна лише за умови, що з моменту початку порушення кислотно-лужної рівноваги до розвитку коригуючих реакцій пройшло певну кількість часу. Для повноцінної кореляції розладів необхідно від 6 до 12 годин (це час, необхідний для дихальної компенсації первинних метаболічних порушень) або 3-5 доби (для метаболічних компенсацій дихальних розладів). За умови, що отримані дані розташовуються в межах затемнених ділянок, допускається наявність простого порушення кислотно-лужної рівноваги [7].
За вказаною номограмме може бути проведена швидка і корисна оцінка характеру і тяжкості порушення. Але слід враховувати ту обставину, що всі спостереження повинні проходити під суворим контролем часу, так як затримка або брак часу може привести фахівця до помилкового висновку і подальших ускладнень в роботі з пацієнтом.
Різні види номограмм представляють різну інформацію: одні здатні передбачити патологічну стадію пухлини, інші - оцінити ймовірність виявлення раку при проведенні первинної або вторинної біопсії. Всі ці дані дозволяють лікарю вибрати правильну тактику лікування або профілактики.
Наведемо ще один приклад ефективного використання номограм в медицині (рис. 2). Номограма Альтмана включає три шкали:
- на лівій шкалі встановлюється розмітка показника середньоквадратичного відхилення або розподілу частки ознаки;
- на правій школі наноситься розмітка точності вимірювання у вигляді допустимої помилки при встановленій величині довірчої ймовірності (як правило, вона становить 95%);
- на середній школі створюється розмітка, що відповідає розміру вибірки.
На правій і лівій шкалах робляться відмітки на рівні бажаних значень показників (частки ознаки і допустимої помилки). Ці позначки з'єднуються рисою за допомогою лінійки, а на перетині лінійки з середньою шкалою робиться відмітка, що відповідає тому обсягу вибірки, який відповідає побажанням фахівця.
Мал. 2. Номограма Альтмана [8]
Аналіз рис. 2 показує, що номограмма Альтмана являє собою діаграму, яка встановлює зв'язок обміну вибірки, потужності статистичного критерію, рівень значущості та стандартизовану різницю. Даний вид номограми знаходить в даний час застосування при проведенні когортних багатоцентрових досліджень в медицині [9].