Зміст
ВСТУП. 4
ОСНОВНІ КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ СИНДРОМИ ПРИ УРАЖЕННЯХ печінки. 5
КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ. 5
КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ. 7
Вірусний гепатит А. 9
Вірусний гепатит Е. 14
Вірусний гепатит B. 17
Вірусний гепатит D. 23
Вірусний гепатит С. 26
ХРОНІЧНІ ВЕРЕСНЯ ГЕПАТИТИ. 29
СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ. 45
ТЕСТОВИЙ КОНТРОЛЬ. 53
Додатки. 63
ЛІТЕРАТУРА. 67 3
ВСТУП
Вірусні гепатити - інфекційні захворювання, які викликаються різними вірусами, характеризуються переважним ураженням печінки, мають різноманітні механізми передачі збудників і різні результати. За широтою поширення, рівнем захворюваності, тяжкості перебігу, частоту розвитку хронічних форм і наноситься економічним збитком вірусні гепатити в Росії є одним із перших місць в інфекційній патології.
Віруси, що викликають ураження печінки, відносяться до різних таксономічних груп і мають різні біологічні властивості. Етіологічний спектр актуальних вірусних гепатитів представлений наступними вірусами:
- HAV
(Викликає вірусний гепатит A),
- HBV
(Викликає вірусний гепатит В),
- HCV
(Викликає вірусний гепатит С),
- HDV
(Збудник дельта-інфекції),
- HEV
(Викликає вірусний гепатит Е).
Причиною розвитку гепатиту можуть бути і інші віруси: TTV, SEN, HGV, HFV, однак, їх практичне значення не велике, а діагностика викликаються ними вірусних гепатитів в Росії не розроблена.
В даний час досягнуто певного прогресу у вивченні вірусних гепатитів: розшифрований спектр їх збудників; розроблені і впроваджені в практику сучасні методи лабораторної діагностики. в тому числі - молекулярно-генетичні; проводиться противірусна терапія при вірусних гепатитах В, С; розроблені засоби специфічної профілактики найбільш поширених гепатитів: А, В. Крім того, розширено уявлення про випадки вірусних гепатитів з урахуванням особливостей їх клінічного перебігу та індивідуальних імунологічних і вирусологическим профілем пацієнтів.
Разом з тим, не дивлячись на досягнуті успіхи у вивченні вірусних гепатитів, ця група інфекційних захворювань залишається однією з важливих проблем медицини, як з загальномедичних, так і економічних позицій. Успіхи в боротьбі з вірусними гепатитами в чому залежать від рівня підготовленості медичних працівників в області епідеміології, клініки, діагностики, лікування і профілактики вірусних гепатитів.
Даний навчальний посібник, підготовлене співробітниками кафедри інфекційних хвороб ГБОУ ВПО «Челябінська державна медична академії» МОЗ
Росії, призначений студентам усіх факультетів, що вивчають клінічну медицину.
Посібник дає уявлення про ключових питаннях вірусних гепатитів і полегшує засвоєння матеріалу, викладеного в підручниках, монографіях, наукових публікаціях.
4
ОСНОВНІ
КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ
СИНДРОМИ
ПРИ
УРАЖЕННЯХ ПЕЧІНКИ
Хвороби печінки супроводжуються низкою клініко-біохімічних синдромів, знання яких має важливе значення для своєчасної діагностики та адекватної терапії захворювань печінки (таблиця 1).
Таблиця 1.
Основні клініко-біохімічні синдроми при захворюваннях печінки
синдром
зміна біохімічних
показників сироватки крові
Клінічні прояви
Синдром цитолізу - порушення цілісності мембран гепатоцитів внаслідок некрозу, дистрофії або підвищення проникності мембран гепатоцитів
Гіпербілірубінемія, підвищення активності АЛТ, АСТ,
ЛДГ
4,5
, збільшення вмісту феритину, сироваткового заліза, вітаміну В
12
Астеновегетативний синдром, жовтяниця, потемніння сечі, освітлення калу
Синдром холестазу - застій жовчі в жовчних капілярах за рахунок запального набряку та порушення реологічних властивостей жовчі
Підвищення коньюгированной фракції білірубіну, ЛФ, ГГТП, холестерину, бета-ліпопротеїдів, тригліцеридів, жовчних кислот в сироватці крові, виявлення жовчних пігментів (прямого білірубіну) в сечі, зникнення стеркобилина в калі, зникнення уробіліну в сечі
Свербіж шкіри, виражена жовтяниця, брадикардія, гіпотонія, темна сеча і ахолія калу
мезенхімальних
запальний синдром - обумовлений пошкодженням мезенхіми і строми органу, супроводжується змінами в імунній системі і білковому обміні
Прискорення ШОЕ, лейкоцитоз, диспротеїнемія, підвищення вмісту загального білка. глобулінів, бета- і гамма - глобулінів, всіх білків гострої фази, збільшення показника тимолової проби, підвищення рівня ЦВК.
Болі в правому підребер'ї
(Епігастрії), лихоманка, гепатомегалія, спленомегалія, поліартралгіі, васкуліти шкіри, нирок, легенів
гепатодепрессівного
синдром (синдром печінково
клітинної недостатності) - синдром, що виявляється ознаками порушення функцій печінки
Зниження вмісту загального білка, альбуміну, протромбіну, фібриногену, проконвертина, проакцелліріна, холестерину, бета-ліпопротеїдів, аміаку, ароматичних амінокислот, зменшення показника сулемовой проби.
Геморагічний синдром, набряково-асцитичної синдром, печінкова енцефалопатія
(Печінкова кома), гостра гіпоглікемія (гіпоглікемічна кома)
Клінічні прояви вірусних гепатитів - це складна мозаїка поєднання ступеня вираженості проявів перерахованих вище синдромів. Гепатотропностью збудників вірусних гепатитів пояснює подібність основних клінічних проявів захворювань, представлених в період розпалу характерними клініко-біохімічними та патоморфологическими синдромами або їх поєднаннями, незважаючи на те, що інфекції викликані різними вірусами та мають істотні відмінності в патогенезі.
КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ
Етіологія:
1. Вірусний гепатит А
2. Вірусний гепатит Е
3. Вірусний гепатит В
4. Вірусний гепатит D
5. Вірусний гепатит С
5
6.
Мікст-гепатити: коинфекция і суперінфекція (наприклад: В + С; В + D; В + С + D)
7.
Неверифікованим вірусний гепатит
Клінічна форма:
1. Маніфестних:
1.1. жовтянична:
1.1.1. цитолитическая (типова)
1.1.2. холестатична (атипова)
1.2. безжелтушная.
2. Латентна (безсимптомна):
2.1. субклиническая
2.2. інаппарантная
Ступінь тяжкості:
1.
Легка
2.
Середня
3.
важка
4.
Вкрай важка (фульмінантна)
Характер перебігу:
1.
гостре циклічний
2.
гостре затяжне
3.
Хронічне (прогредиентное)
Виходячи:
1.
Повне клінічне одужання
2.
Клінічне одужання з Постгепатитних синдромами:
2.1. постгепатитних астеновегетативний синдром
2.2. постгепатитних (функціональна) гіпербілірубінемія
2.3. функціональні порушення жовчовивідних шляхів
Жовтяничним форми відносяться до найбільш вираженим варіантів хвороби. Вони характеризуються жовтяницею (підвищенням вмісту білірубіну в крові понад 40 мкмоль / л) і позитивними ферментними тестами, можуть протікати в типовій цитолітичної формі з преджелтушном (початковим), жовтяничним і відновлювальних періодами, нерідко з вираженим холестазом.
Іноді (атипові форми) провідним проявом хвороби є холестаз (жовтяниця зі збільшенням вмісту в крові жовчних пігментів, холестерину, бета-ліпопротеїдів, екскреторних ферментів (ЛФ, ГГТП). При цьому характерна білірубін-АМІНОТРАНСФЕРАЗНА дисоціація (значне збільшення вмісту білірубіну з порівняно невисокою активністю трансаміназ, зокрема, АлАТ).
Безжовтяничну форми ВГ характеризуються повною відсутністю клінічних ознак жовтяниці при позитивних ензімних тестах і слабо виражених загальних проявах захворювання (збільшення печінки, суб'єктивні ознаки порушень її функцій).
При субклінічних формах відсутні клінічні об'єктивні і суб'єктивні прояви при незначній гепатомегалии або навіть її відсутності. Діагноз встановлюється за наявності специфічних маркерів вірусних гепатитів в поєднанні з невисокою активністю в сироватці крові печінково-специфічних і індикаторних ферментів (АлАТ і ін.), А також по патоморфологічні змін в печінці.
6
4.
Фіброз (0-4 балів).
Стадія хронічного гепатиту:
Визначається за ступенем вираженості фіброзу:
0 - без фіброзу
I - слабовиражений перипортальній фіброз
II - помірний фіброз з порто-портальними септами
III - виражений фіброз
IV - цироз печінки.
Орієнтовно ступінь активності ХВГ може оцінюватися за ступенем активності
АЛТ і АСТ:
1. Мінімальна: менше 2 норм,
2. Низька: 2-5 норм,
3. Помірна: 5-10 норм,
4. Виражена: понад 10 норм.
Необхідно відзначити, що фаза ХВГ визначається на підставі клінічних
(Відповідні скарги, збільшення печінки і / або селезінки, наявність ознак порушення пігментного обміну, геморагій, набряково-асцитичної синдрому) і біохімічних (підвищення вмісту білірубіну і його фракцій, активності Алалу,
АсАТ, ЛФ, ГГТП, показників тимолової проби, зниження вмісту альбуміну, ПТІ і ін.) Проявів інфекційного процесу. У зв'язку з цим умовно виділяють фази клініко біохімічного або біохімічного загострення і ремісії, що дозволяє визначити попередній діагноз, необхідність в госпіталізації та призначити патогенетичне лікування.
Приклади формулювання діагнозу:
Приклад №1: Хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента, фаза реплікації, швидко прогресуючий. з частими загостреннями. III стадія фіброзу. Помірна активність.
Приклад №2: Хронічний вірусний гепатит С, низької активності, без фіброзу, фаза реплікації.
Для оцінки ступеня тяжкості цирозу печінки (ЦП) доцільно користуватися певним діагностичним комплексом клініко-лабораторних показників, відомим як шкала Чайлда-П'ю (таблиця 2). Такі показники, як сироватковий білірубін, альбумін, ПТІ, наявність печінкової енцефалопатії і асциту оцінюються в балах від 1 до
3 кожен.
Таблиця 2.
Таблиця 2.
Визначення ступеня тяжкості цирозу печінки.
показник
1 бал
2 бали
3 бали
Білірубін, мкмоль / л
51
Альбумін, г / л
>
35 28-35
60 40-60