Вірусний гепатит А (ГА) - гостра ентеровірусна циклічна інфекція з переважно фекально-оральним механізмом зараження.
Етіологія. Збудник - вірус гепатиту А (ВГА) - РНК-ентеровірус 72 типу, що відноситься до сімейства вірусів. ВГА стійкий до навколишнього середовища: при кімнатній температурі може зберігатися протягом декількох тижнів, а при 4 ° С - кілька місяців. Однак його можна інактивувати кип'ятінням протягом 5 хвилин, автоклавуванням, ультрафіолетовим опроміненням або впливом дезінфектантів.
Епідеміологія. Джерелом інфекції найчастіше є хворі з безсимптомною (субклінічний і інаппарантная варіанти) формою, безжовтяничними і стертим перебігом інфекції або хворі, які перебувають в інкубаційному, продромальному періодах і початковій фазі періоду розпалу хвороби, у фекаліях яких виявляються ВГА (HAV).
Ведучий механізм зараження ГА - фекально-оральний, реалізований водним, харчовим і контактно-побутовим шляхами передачі. Існує можливість реалізації даного механізму і статевим шляхом при орально-генітальних та, особливо, орально-анальних контактах. Питома вага гемоперкутанного механізму, реалізованого, як правило, при парентеральному інфікуванні, становить близько 5%. Найбільш часто це відбувається при повторному застосуванні голок і шприців внутрішньовенними користувачами наркотиків.
Сприйнятливість до ГА загальна. Найбільш часто захворювання реєструється у дітей старше 1 року (особливо у віці 3-12 років в організованих колективах) і у молодих осіб (20-29 років). Діти до 1 року малочутливі до зараження через збереження у них пасивного імунітету, переданого від матері. У людей у віці старше 30-35 років виробляється активний імунітет, який підтверджується виявленням антитіл до вірусу (IgG-анти-HAV) в сироватці крові 60-97% донорів.
ГА властиво сезонне підвищення захворюваності в літньо-осінній період. Поряд з сезонним відзначається і циклічне підвищення захворюваності ГА через 3-5, 7-20 років, що пов'язано зі зміною імунної структури популяції господарів вірусу.
Патогенез. ГА - гостра циклічна інфекція, що характеризується чіткою зміною періодів.
Після зараження ВГА з кишечника проникає в кров і далі в печінку, де після фіксації до рецепторів гепатоцитів проникає всередину клітин. На стадії первинної реплікації виразних ушкоджень гепатоцитів не виявляється. Нові покоління вірусу виділяються в жовчні канальці, далі надходять в кишечник і виділяються з фекаліями в зовнішнє середовище. Частина вірусних частинок проникає в кров, зумовлюючи розвиток інтоксикаційної симптоматики продромального періоду. Пошкодження гепатоцитів, що виникають в ході подальшого перебігу ГА, обумовлені не репликацией вірусу, а іммуноопосредованних цитолизом. У періоді розпалу ГА морфологічне дослідження дозволяє виявити запальні і некробіотичні процеси, що відбуваються переважно в перипортальній зоні печінкових часточок і портальних трактах. Ці процеси лежать в основі розвитку трьох основних клініко-біохімічних синдромів: цитолитического, мезенхімальних-запального і холестатичного. До лабораторних ознак цитолітичного синдрому відносяться: підвищення активності ферментів АлАТ і АсАТ (аланінаміно- і аспартатамінотрансферази), рівня заліза в сироватці крові, зниження синтезу альбуміну, протромбіну та інших факторів згортання крові, ефірів холестерину. Початковим етапом цитолитического синдрому є підвищення проникності мембрани гепатоцитів. Це обумовлює вихід в кров, перш за все АлАТ - ферменту, що знаходиться в цитоплазмі печінкової клітини. Підвищення активності АлАТ - ранній і надійний індикатор пошкодження гепатоцита. Однак, слід підкреслити, що цитолитический синдром розвивається у відповідь на будь-який вплив, що ушкоджує (токсини вірусів, мікробів, гіпоксія, медикаменти, отрути та ін.), Тому підвищення активності АлАТ характерно не тільки для вірусних гепатитів. Мезенхімальних-запальний синдром характеризується підвищенням рівня бета- і гаммаглобулинов, зміною колоїдних проб (зниження сулемового титру і підвищення тимолової проби). Холестаз проявляється підвищенням в крові рівня пов'язаного білірубіну, жовчних кислот, холестерину, міді, активності лужної фосфатази, а також білірубінурія, зменшенням (зникненням) уробілінових тіл у сечі. Внаслідок комплексних імунних механізмів (посилення інтерферонопродукціі, активізації природних кілерів, антітелопродукцію і активності антителозависимой кілерів) реплікація вірусу припиняється, і відбувається його елімінація з організму людини. Для ГА не характерні ні тривалу присутність вірусу в організмі, ні розвиток хронічної форми хвороби. Однак іноді перебіг захворювання може бути модифіковано у випадках ко-інфекції або суперінфекції іншими гепатотропними вірусами. У осіб ж з генетичною схильністю можливий розвиток хронічного активного аутоімунного гепатиту 1-го типу.
Клініка. ГА характеризується поліморфізмом клінічних проявів. Розрізняють такі форми захворювання за ступенем вираженості клінічних проявів: безсимптомна (субклінічна і інаппарантная) і манифестная (жовтянична, безжелтушная, стерта). За тривалістю перебігу: гостра і затяжна. За ступенем тяжкості перебігу: легка, середньої важкості та важка.
Ускладнення: рецидиви, загострення, поразки жовчовивідних шляхів.
Виходячи: одужання без залишкових явищ, із залишковими явищами - постгепатитних синдром, затяжна реконвалесценція, поразки жовчних шляхів (дискінезії, холецистит).
У маніфестних випадках хвороби виділяють наступні періоди: інкубаційний, переджовтяничний (продромальний), жовтяничний і реконвалесценції.
Інкубаційний період ГА становить в середньому 14-28 днів (від 7 до 50 днів). Продромальний (переджовтяничний) період, тривалістю в середньому 5-7 днів, характеризується переважанням токсичного синдрому, що протікає в грипоподібні, диспепсичні, астеновегетатівном і змішаному варіантах. Найбільш часто спостерігається варіант, для якого характерні гострий початок з підвищенням температури тіла до 38-40 ° С протягом 1-3 днів, катаральні явища, головний біль, зниження апетиту, нудота і відчуття дискомфорту в епігастральній ділянці. Через 2-4 дня відзначається зміна забарвлення сечі (холурія), що набуває колір пива або чаю. У цей період збільшується печінка, пальпація якої вельми чутлива, і іноді - (у 10-20% хворих) селезінка. При біохімічному обстеженні виявляють підвищення активності АлАТ. Потім настає період розпалу, що триває в середньому 2-3 тижні. Як правило, виникнення жовтяниці супроводжується Ахола калу, зниженням температури тіла до нормального або субфебрильного рівня, зменшенням головного болю та інших загальнотоксичну проявів, що служить важливим диференційно-діагностичною ознакою гепатиту А.
В першу чергу жовтяничне фарбування набувають слизова оболонка порожнини рота (вуздечка мови, тверде небо) і склери, надалі - шкіра, при цьому, як правило, ступінь желтушности відповідає тяжкості хвороби.
При обстеженні хворих в цей період, поряд з жовтяницею, відзначаються астенізація, тенденція до брадикардії і гіпотензії, глухість серцевих тонів, обкладений язик, збільшення печінки, край якої закруглений і хворобливий при пальпації. В 1/3 випадків має місце невелике збільшення селезінки.
Фаза згасання жовтяниці протікає зазвичай повільніше, ніж фаза наростання, і характеризується поступовим зникненням ознак хвороби. Зі зникненням жовтяниці настає період реконвалесценції, тривалість якого вельми варіабельна (від 1-2 до 6-12 міс.) У цей час у хворих нормалізується апетит, ліквідуються астеновегетативні порушення, відновлюються розміри печінки, селезінки і приходять в норму показники функціональних печінкових тестів. У 5-10% хворих спостерігається затяжний перебіг хвороби, тривалістю до декількох місяців, що характеризується монотонної динамікою клініко-лабораторних показників. Затяжний перебіг у переважної більшості хворих закінчується видужанням.
У період згасання симптомів у окремих пацієнтів наступають загострення хвороби, які проявляються погіршенням клінічних та лабораторних показників. Рецидиви виникають в період реконвалесценції через 1-3 міс. після клінічного одужання і нормалізації функціональних тестів, характеризуються повторними клініко-біохімічними змінами. Хворі із затяжним перебігом ГА, загостреннями і рецидивами хвороби вимагають ретельного обстеження для виключення можливої поєднаної інфекції (ГВ і ін.) І пов'язаної з нею хронізації процесу.
Крім зазначених ускладнень у ряду хворих можуть визначатися ознаки ураження жовчних шляхів.
Результат ГА зазвичай сприятливий. Повне одужання спостерігається у 90% хворих, у решти відзначаються залишкові явища у вигляді гепатофіброза, астеновегетативного (Постгепатитних) синдрому, ураження біліарної системи при незмінних функціональних печінкових тестах. Після перенесеного ГА іноді спостерігається синдром Жильбера, характеризується підвищенням в сироватці крові рівня вільного білірубіну при незмінених показниках інших біохімічних тестів.
Діагностика. Діагноз встановлюється з урахуванням комплексу епідеміологічних даних (розвиток хвороби після контакту з хворим ГА або перебування в неблагополучному районі в період, відповідний інкубації ГА), клінічних показників (циклічний розвиток захворювання з виникненням характерних клініко-біохімічних синдромів) і результатів лабораторних досліджень. Серед них: гіпертрансаміназемія з підвищенням активності АлАТ у 10-40 і більше разів в порівнянні з нормою, зниження сулемового титру, підвищення тимолової проби, помірне підвищення вмісту гаммаглобулінового фракції в протеінограмма сироватки крові, характер змін гемограми (нормоцитоз або лейкопенія, відносний лімфоцитоз, уповільнення ШОЕ).
Достовірне підтвердження діагнозу ГА досягається імунохімічними (РІА, ІФА та ін.) Методами, - виявленням наростання титру IgM-анти-HAV в продромальному періоді і початковій фазі періоду розпалу. IgG анти-HAV, що визначаються в періоді реконваленсценціі, мають анамнестическое значення.
Диференціальна діагностика ГА в продромальному періоді проводиться з грипом та іншими ГРЗ, ентеровірусної інфекцією. На відміну від ГА, для грипу характерна перевага катарального і токсичного, в першу чергу нейротоксического, синдромів, тоді як зміна функціональних печінкових тестів і гепатомегалія не характерні. При аденовірусної та ентеровірусної інфекції, що супроводжуються збільшенням печінки, зазвичай виражені катаральні процеси у верхніх дихальних шляхах, міалгії.
Стратегія і тактика лікування хворих ОВГ
Рибавірин (в поєднанні з інтерфероном * або індукторами інтерферону) - при гепатитах, викликаних РНК-вмісними вірусами в дозі 0,2 г до 3-4 разів на добу (10 мг / кг / добу). При вірусному гепатиті С препарати призначаються з перших днів захворювання курсом не менше 3 міс.
Азидотимидин (в поєднанні з інтерфероном або індукторами інтерферону) по 0,4-0,8 г / сут - при прогредиентном перебігу вірусного гепатиту В (без вираженого холестазу).
Ламівудин (в поєднанні з інтерфероном або індукторами інтерферону) по 0,1-0,3 г / сут - при прогредиентном перебігу вірусного гепатиту В (без вираженого холестазу).
Кріксіван (індинавір) в поєднанні з інтерфероном або індукторами інтерферону в дозі 1,2-2,4 г / сут - при прогредиентном перебігу вірусного гепатиту В (без вираженого холестазу).
Рослинні препарати, з передбачуваним противірусну дію (з кореня солодки, листя звіробою і ін.).
7.2.Іммуноглобуліни (для внутрішньовенного введення - ВВІГ)
Гіперімунні ВВІГ: Гепатек і ін.
Поліспеціфіческіе ВВІГ: Октагам, Сандоглобулін і ін.
8 .Іммунооріентірованная терапія
При гіперімунні типі фульминантного гепатиту - глюкокортикоїди, сандиммун (циклоспорин А) та інші імунодепресанти.
При іммунотолерантном типі фульминантного гепатиту - інтерферон (10 млн / добу) в поєднанні з противірусними препаратами і НПЗП.
При прогредиентном перебігу гепатиту - 3-4 тижні. курс інтерферону (по 3 млн ОД / cут в перші 3 дні, потім - через день) в поєднанні з противірусними препаратами.
При затяжному (або прогредиентном) перебігу гепатиту - індуктори інтерферону (неовир, циклоферон та ін.) В поєднанні з противірусними препаратами.
При затяжному (або прогредиентном) перебігу гепатиту і наявності даних імунограми і інтерферонового статусу - використання відповідних иммунокорригирующих засобів.
Поліспеціфіческіе ВВІГ в дозі 0,4-0,8 г / кг одноразово або повторно.
Біопрепарати і засоби, що змінюють ph кишечника: рідкі біфідум- і лактобактерин, ентерол-250, лактулоза.
Реконвалесценти ГА підлягають диспансерному спостереженню: перенесли легку форму - протягом 1 місяця, потім знімаються з обліку при відсутності залишкових явищ; середньотяжкі і тяжкі форми - протягом 3 місяців, при необхідності - довше, аж до одужання.
Профілактика. Проводиться комплекс санітарно-гігієнічних і протиепідемічних заходів, такий же як і при інших кишкових інфекціях. Питна вода і харчові продукти, вільні від ВГА, - запорука зниження захворюваності. Необхідна перевірка якості водопровідної води на вірусне забруднення.
Велике значення має підвищення санітарної культури населення. За особами, які перебували в контакті з хворим ГА, встановлюється спостереження строком 35 днів, під час якого проводиться систематичне (1 раз в тиждень) клінічне спостереження з метою раннього виявлення перших ознак хвороби і біохімічне обстеження - визначення активності АлАТ.
Контактним дітям і вагітним за епідпоказаннями вводиться донорський імуноглобулін в дозах, відповідних віку (від 1 року до 6 років - 0,75 мл, 7-10 років - 1,5 мл, старше 10 років - 3,0 мл). Для імунопрофілактики бажано мати специфічний імуноглобулін з високим титром антитіл до ВГА (0,05 мл / кг маси тіла, внутрішньом'язово).
Існуючі інактивовані моновакцини. і дивакцину А / В призначені для активної профілактики ГА насамперед на територіях з високим рівнем захворюваності ГА.