Рак тіла матки вражає головним чином жінок в літньому віці. Зазвичай він спостерігається у віці 50-60 років. Рак тіла матки у віці до 40 років зустрівся на матеріалі Л. Л. Окінчіца в 9%, у А. І. Арнштамма і Е. Р. Новотельнова - в 15%, у Т. А. Коміссарова - в 10%. На противагу раку шийки матки, який частіше зустрічається у жінок, які народили, рак тіла матки зустрічається у родили, що не вагітніли і навіть у жінок, які не жили статевим життям.
Ознаки раку тіла матки. Найбільш частим і ранньою ознакою є кровотеча. Принаймні ця ознака найчастіше звертає на себе увагу хворих і змушує їх звернутися за порадою до лікаря. До ознак раку тіла матки можна віднести також білі. Однак сумнівно, щоб білі (некровяністие) були ранньою ознакою раку порожнини матки. Третім ранньою ознакою раку тіла матки, на думку В. Ф. Снєгірьова, є болі. Колікоподібною характер цих болів, поява їх і повторення в певні години знаходять собі пояснення в напрузі і скорочення старечої матки, розтягнутої затрималися в ній виділеннями. В. А. Мішин спостерігав подібні болі при наявності полипозной форми раку тіла матки. На підставі свого досвіду ми не можемо визнати болю настільки ж рано і настільки ж часто зустрічається ознакою раку тіла матки, як кровотеча або кров'янисті виділення.
Тип і характер кровотеч при раку тіла матки залежать значною мірою від віку і періоду життя хворої. Якщо хвора перебуває в періоді менопаузи або клімактерії, то при раку тіла матки у неї на початку зазвичай з'являються кров'янисті виділення, майже безперервні або часто повторювані, нерідко посилюються під впливом фізичних напружень. Поступово кров'янисті виділення посилюються, стають майже безперервними, переходять в кровотечі, нерідко рясні, іноді раптові, особливо при якій-небудь травми. У проміжках між кровотечами кров'янисті виділення зазвичай не припиняються. Іноді кровотеча або кров'янисті виділення повністю припиняються, внаслідок того, що при некрозі ракової тканини, що відокремилися, закупорюють внутрішній зів або шийного каналу матки, особливо старечої. У таких випадках незабаром з'являються ознаки гемато або піометри (болі, збільшення матки, лихоманка). Якщо ж симптомів закупорки немає, то припинення кров'яних або сукровичних виділень при раку тіла матки на тривалий час, як правило, не спостерігається. У тих окремих випадках, коли у хворої ще не настала менопауза, менструація триває, кровотечі, викликані наявністю раку тіла матки, зазвичай проявляються в посиленні менструацій, які перетворюються в меноррагии. Крім того, в проміжках між менструаціями кров'янисті виділення повністю не припиняються і іноді переходять в даний кровотеча. Таким чином, кровотечі у таких хворих приймають характер мено- метрорагій.
Розпізнавання раку тіла матки. Діагностика раку тіла матки клінічними методами дослідження представляє ще більші труднощі, ніж діагностика раку шийки матки. У той час як оглядом і пальпацією нерідко можна розпізнати рак шийки матки, особливо в деяких випадках, рак тіла матки ніколи не може бути з точністю встановлений цими методами. Дані пальпації при раку тіла матки не виявляють чого-небудь характерного: тіло матки може бути збільшено, але це збільшення може бути наслідком і інших причин, а крім того, в початкових стадіях хвороби матка може зберігати навіть нормальний розмір. Консистенція матки може бути звичайною, а більш м'яка консистенція, нерідко спостерігається при раку тіла матки, аж ніяк не може вважатися характерною ознакою захворювання. Форма матки протягом довгого часу може залишатися нормальною. Таким чином, форма, обсяг, консистенція матки при ураженні тіла матки рак довго залишаються незмінними. Тому дуже часто на початку захворювання лікар знаходить при дослідженні звичайну картину старечої атрофії всієї матки. І тільки пізніше разом з ростом ракового новоутворення спостерігається концентрична гіпертрофія м'яза матки, що веде до збільшення всього органу. Проростання раку через товщу м'язової стінки і утворення під серозним покривом матки ракових вузлів дає при дворучному гінекологічному дослідженні враження бугристости, як це іноді спостерігається при міоматозної матці. Пальпація тіла матки може викликати хворобливі відчуття. У тих випадках, коли рак порожнини матки поєднується з фіброміомою матки, звичайні методи гінекологічного дослідження мають ще менше значення для його діагностики. Проте діагноз раку тіла матки не становить труднощів при двох умовах: перша умова - це знання симптоматологии раку тіла матки і сумлінне збирання анамнезу, в якому особлива увага повинна бути приділена питанню про маткових кровотечах; другою умовою є застосування пробного вискоблювання і гістологічне дослідження зіскрібка при виникненні хоча б найменшої підозри на рак тіла матки. А така підозра повинно виникнути насамперед тоді, коли у жінки після приходу менопаузи з'являється кровотеча або кров'янисті виділення, які або зовсім не припиняються, або перериваються, але на дуже короткий термін і знову з'являються без будь-яких зовнішніх впливів або після якого-небудь фізичного напруження, легкої травми, як, наприклад, гінекологічне дослідження, статевий акт і т. п. у жінок, ще менструирующих, така підозра повинно виникнути, якщо менструація набула характеру меноррагии, а в міжменструальний періоді з'являються сукровичні або кров'яні виділення, які змінюються метрорагії. Повз таких симптомів не можна пройти байдуже і безтурботно, покладаючись на те, що і, інші процеси, як, наприклад, доброякісні слизові або фіброзні поліпи і т. П. Можуть супроводжуватися такими язі симптомами. А раз виникла підозра на рак матки і ретельне гінекологічне дослідження (з обов'язковим оглядом шийки матки дзеркалами) не викликає підозри на рак шийки матки, то залишається підозра на рак тіла (порожнини) матки. У жінок, які перебувають у періоді менопаузи, підозра на рак тіла матки, що виникло після проведеного гінекологічного дослідження, при якому не було виявлено рак, в більшості випадків дійсно підтверджується. Тому підозра повинно залишатися в силі до тих пір, поки гістологічне дослідження зіскрібка, отриманого при пробному вишкрібанні порожнини матки, не доведе відсутності в тілі матки ракового новоутворення. Якщо огляд дзеркалами виявить, що джерелом кровотечі є атрофічний старечий кольпіт, то пробне вишкрібання можна відкласти на деякий час, так як лікування кольпіту дуже скоро приводить до припинення кров'яних виділень. Якщо ж після проведеного лікування кров'янисті виділення не зникнуть, то наявність атрофічного кольпіту - можливого джерела кров'яних виділень - не повинно заспокоїти лікаря, бо не виключається можливість поєднання старечого кольпіту і раку тіла матки.
Протипоказанням до пробного вискоблювання можуть послужити явища гострого і підгострого запального процесу в області внутрішніх статевих органів. Запальний процес сам по собі може викликати маткова кровотеча або тривалі кров'янисті виділення, але ці кровотечі дуже добре піддаються лікуванню, особливо переливанням власної крові хворої (аутогемотерапия), лакової крові та ін. Діагностика гострих і підгострих запальних процесів не становить труднощів і навряд чи можливо змішати їх з раком матки. Крім того, запаленням частіше хворіють молоді жінки, а на рак тіла матки - головним чином літні або старі жінки.
Таким чином, ми бачимо, що єдиним доступним для практичного гінеколога методом діагностики раку тіла матки є пробне вишкрібання. Іноді деяке уявлення про характер зіскрібка можна скласти вже під час вискоблювання: якщо кюретка зскрібає цілі шпальти слизової, що має більш-менш рівну поверхню, якщо зішкріб, як би рясний він не був, не кришиться, то це говорить про його доброякісному характер. Якщо кюретка без будь-якого зусилля з боку хірурга витягує великі маси кришиться, безформного зіскрібка, то це дуже підозріло на рак. Малий зішкріб аж ніяк не виключає ракового переродження.
Некротизуючим подслизистая фіброміома може дати таку ж картину, але цю пухлину можна намацати зондом. Втім, і в цих випадках не слід забувати про можливість поєднання доброякісного новоутворення зі злоякісним. Точна діагностика раку тіла матки може бути поставлена тільки шляхом мікроскопічного дослідження зіскрібка.
Останнім часом починає отримувати визнання метод дослідження мазків з виділень, аспірованих з порожнини матки.
А. М. Агарон вважає, що в світлі сучасних досягнень рентгенодіагностики питання про методи діагностики раку тіла матки повинен бути переглянутий і гістологічне дослідження зіскрібка може бути замінено рентгенологічним методом дослідження порожнини матки - гістерограсріей.
Методика і техніка пробного (діагностичного) вискоблювання матки при підозрі на рак тіла (порожнини) матки. Пробне вишкрібання, будучи простий і технічно нескладною операцією, вимагає уважного і вельми обережного до себе ставлення і ретельного виконання.
Особлива обережність диктується тим, що поїдене раком тіло матки можна легко перфорувати при вискоблюванні. Перфорація відбудеться тим легше, чим глибше ракова інфільтрація проникла в товщу маткової стінки. Це в свою чергу залежить від давності процесу. Тому якщо пробне вишкрібання проводять у літньої жінки, у якої вже давно почалися маткові кровотечі, то слід бути суто обережним. Обережність при пробному вишкрібанні повинна, як і завжди при операції вискоблювання, полягати в тому, що інструмент вводять в порожнину матки «м'якої» рукою. При вискоблюванні не слід довго шкребти по одному і тому ж місцю, якщо навіть інструмент і доставляє все нові маси зіскрібка, інакше може статися проникаюче пошкодження стінки матки. При пробному вишкрібанні метою операції є не повне спорожнення матки, як при викидні. а тільки отримання достатнього матеріалу для мікроскопічного дослідження. Тому, повторюємо, треба особливо обережно вискрібати порожнину матки у жінок похилого віку, у яких після тривалої менопаузи, з'явилося кровотеча.
Проте страх перфорації не повинна вести до іншої крайності: не можна, провівши кюреткой або гострою ложечкою по поверхні слизової оболонки матки і отримавши зішкріб з невеликої ділянки, цим обмежитися. Починається рак може випадково не потрапити в зішкріб, і результат проведеного вискоблювання буде помилковим.
Розширення шийного каналу матки - попередній етап всякого вискоблювання - також слід проводити з великою обережністю. У більшості випадків, як ми бачили, цю операцію доводиться робити у літніх жінок, у яких шийка матки вже піддалася атрофічних змін і втратила свою еластичність. Тому, щоб не пошкодити шийку матки, розширення не слід форсувати, а доводити лише до можливості провести через шийного каналу саму вузеньку кюретку, т. Е. До № 7-8 металевого розширювача.
У разі проростання стінки шийки раком прорив її може статися вже при розширенні шийного каналу металевими розширювачами. Тому при пробному вишкрібанні не слід доводити розширення шийки до максимуму, як це роблять під час спорожнення порожнини матки при аборті.
Якщо лікар, що робить пробне вишкрібання, сам не займається мікроскопічними дослідженнями, а направляє зішкріб фахівця-гістологу, то він зобов'язаний кожен раз інформувати останнього про вік хворий: якщо в препараті виявиться значне розростання і збільшення залоз, що нагадує стан слизової оболонки матки в передменструальному періоді, а зішкріб належить жінці похилого віку, у якій слизова з її залозистим апаратом повинна вже бути атрофованої, то розростання залізистих елементів оцінюється зовсім інакше , Ніж в тих випадках, коли зішкріб належить жінці, ще менструюють. Бурхливий розростання залоз в старечій матці слід розглядати як загрозливий симптом, і при наявності наполегливих кровотеч, які не зупинилися після ретельно проведеного вискоблювання (звичайно, при цьому повинна бути виключена наявність доброякісного поліпа або склерозу ендометрія), треба провести видалення матки.
Потрібно також мати на увазі, що маткові кровотечі в постклімактеричному періоді можуть бути наслідком не тільки ураження матки, але і пухлини (головним чином злоякісної) яєчників.
Пробне вишкрібання слід проводити в стаціонарі. Отримавши зішкріб, його зав'язують пухко в марлю, щоб не розгубити дрібних частин і передають в гістологічну лабораторію. Діагноз ставить гістолог. У тих випадках, коли гістологічне дослідження не виявляє раку, а клінічні симптоми все ж змушують підозрювати наявність ракового захворювання, необхідно взяти хвору під постійне спостереження і через деякий час зробити повторне вискоблювання. Відомі випадки, коли повторне вискоблювання все ж виявляло рак. Ми знаємо і такі випадки, коли при вискоблюванні був виявлений рак, а у віддаленій на операції матці рак не був знайдений; це не означає, що сталася діагностична помилка: могло статися, що невеликий раковий поліп забезпечити повне відокремлення при вискоблюванні.
Немає сумніву в тому, що досвід гістолога грає при розпізнаванні раку велику роль. У сумнівних випадках виробляє гістологічне дослідження надійде обережніше, якщо остаточну оцінку гістологічної картини він зробить не одноосібно, a ex consilio. У сумнівних випадках іноді може знадобитися копітка і ретельне дослідження цілої серії гістологічних зрізів. Але якщо і після цього гістолог не може дати чіткої відповіді, то питання вирішують шляхом оцінки клінічних даних.