Висновок спеціаліста № ...
На вивчення фахівця представлені наступні матеріали:
- Ксерокопія виписки №_ з історії хвороби МЦ ... з _._. 200_ по _._. 200_ р.р.
- Ксерокопія виписного епікризу з медичної карти №_ ГКБ №_ ДЗМ з _._. 200_ по _._. 200_ р.р.
- Ксерокопія виписного епікризу до історії хвороби №_ ФДМ «Лікувально-реабілітаційний центр м ... з _._. 200_ по _._. 200_ р.р.
- Ксерокопія виписного епікризу МЦ ... з _._. 200_ по _._. 200_ р.р.
- Ксерокопія виписного епікризу №_ з _._. 201_ по _._. 201_ р.р.
- Ксерокопія виписного епікризу №_ ГКБ №_ ДЗМ з _._. 201_ по _._. 201_ р.р.
- Ксерокопія виписного епікризу до медичної карти стаціонарного хворого №_ ГКБ №_ з _._. 201_ по _._. 201_ р.р.
- Ксерокопія виписного епікризу до історії хвороби №_ ГКБ №_ з _._. 201_ по _._. 201_ р.р.
- Ксерокопія виписного епікризу до історії хвороби №_ ГКБ №_ з _._. 201_ по _._. 201_ р.р.
- Ксерокопія виписного епікризу до історії хвороби №_ ГКБ №_ з _._. 201_ по _._. 201_ р.р.
- Ксерокопія протоколу мультіспіральной комп'ютерної томографії екстракраніальних артерій (дослідження №_ від _._. 201_ р Відділу томографії інституту ...)
- Ксерокопія висновку за результатами комп'ютерної томографії головного мозку №_ від _._. 201_ р Відділення рентгенівської комп'ютерної томографії ГКБ №_
На дозвіл фахівця поставлені наступні питання:
1) Чи є ймовірність, що захворювання, якими страждав ... (дисциркуляторна енцефалопатія 2-3 стадії, цереброваскулярна хвороба 3 ст. Хронічна ішемія головного мозку, синдром паркінсонізму, наслідки гострих порушень мозкового кровообігу (інсультів)) цукровий діабет 2-го типу, відображені в представленій на розгляд фахівця медичної документації, можуть вказувати на наявність у нього будь-яких психічних порушень?
2) Чи є, згідно з сучасними науковими уявленнями, дані про те, що психічні порушення при дисциркуляторній енцефалопатії 2-3 стадії, цереброваскулярної хвороби 3 ст. хронічної ішемії головного мозку, цукровому діабеті 2-го типу, синдромі паркінсонізму, наслідки гострих порушень мозкового кровообігу (інсультів), можуть впливати на вільне волевиявлення, порушувати функцію прогнозу наслідків своїх дій?
3) Чи доцільно проведення щодо підекспертного посмертної судово-психіатричної експертизи?
_._. 201_ р .... склав заповіт, згідно з яким заповів належну йому на праві власності квартиру дружині.
Згідно представленої медичної документації, .... в період з 200_ по 201_ рр багаторазово госпитализировался до медичних установ. Найбільша частота госпіталізацій відзначалася в 200_ і 201_ року.
Аналіз представлених документів показує, що ймовірність наявності важкого психічного розладу, який суттєво порушувало можливість .... планувати свої дії і передбачати їх результат, розуміти значення скоєних юридичних дій, досить висока. Наявні медичні дані дозволяють виділити наступні фактори, які з досить високою частотою призводять до виникнення психічних розладів.
Виявляється у .... 200_ року патологія судин головного мозку в формі хронічної ішемії головного мозку 2 ст. гіпертонічної хвороби 3 ст. стенозирующего процесу в судинах головного мозку на тлі цукрового діабету 2 типу, дозволяють припустити досить виражений характер церебральних змін, що підтверджується і вказівкою на перенесений в 200_ році епізод гострого порушення мозкового кровообігу (інсульт). У 200_ році виникає повторний інсульт, і при госпіталізації у відділення нейрореабілітації Лікувально-реабілітаційного центру м ... з _._. 200_ по _._. 200_ р.р. є вказівка на наявність помірних когнітивних розладів у вигляді уповільнення темпу мислення, зниження пам'яті на найближчі події, низької концентрації і стійкості уваги. Також відзначається емоційна лабільність (нестійкість) .... Ці явища відповідають критеріям діагностики таких психопатологічних станів як органічне розлад особистості і психоорганічний синдром.
При двох наступних госпитализациях - в Медичний центр ... з _._. 200_ по _._. 200_ і з _._. 201_ по _._. 201_ р.р. ступінь вираженості розладів мозкового кровообігу розцінювалася як «Дисциркуляторна енцефалопатія 3 ст.», зазначалося також наявність хронічної ішемії головного мозку і гіпертонічної хвороби 3 ст. (Найважчою). Перераховані вище судинна патологія ускладнювалася наявністю цукрового діабету 2 типу.
У медичній документації відображені такі патологічні стани, які ведуть ушкоджувальним механізмом є порушення мозкового кровообігу.
Дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕП) - хронічна прогресуюча форма патології судинного русла головного мозку і власне мозкової речовини, особливо часто зустрічається у літніх осіб. В основі ДЕП лежить многоочаговое або дифузне ураження головного мозку, що виявляється комплексом неврологічних і нейропсихологічних (в тому числі і психічних) розладів. ДЕП - результат поступового накопичення ішемічних і вторинних дегенеративних змін в мозку внаслідок повторюваних ішемічних епізодів в різних судинних басейнах (тобто зонах кровопостачання тих чи інших мозкових артерій). На відміну від гострих порушень мозкового кровообігу (інсультів) в більшості випадків при ДЕП в першу чергу уражаються дрібні мозкові артерії, від яких залежить, в першу чергу, кровопостачання глибинних відділів головного мозку. Важливими додатковими факторами ушкодження головного мозку є цукровий діабет, атеросклероз мозкових артерій і коливання артеріального тиску. У нашому випадку має місце поєднане ураження великих (середня мозкова артерія) і дрібних мозкових артерій.
Термін «енцефалопатія» передбачає наявність не тільки суб'єктивних скарг на головний біль, підвищену стомлюваність, забудькуватість, але і об'єктивних ознак органічного ураження головного мозку, що виявляються в порушенні когнітивних (пізнавальних) функцій, емоційно-вольові розлади і різні рухові порушення, ступінь вираженості яких залежить від локалізації і просторості зони ураження.
Оскільки сам факт виставлення діагнозу дисциркуляторної енцефалопатії має на увазі під собою наявність судинного ураження головного мозку, яке, в залежності від ступеня вираженості процесу, може досягати рівня деменції (недоумства) судинного генезу, то найчастіше діагноз ДЕП корелюють з різного ступеня вираженості психічними порушеннями.
Традиційно виділяють 3 стадії захворювання. Для другої стадії (ДЕП 2 ст.) Характерне формування чітких клінічних синдромів, істотно знижують функціональні можливості хворого - явних когнітивних порушень, що виявляються в зниженні пам'яті, сповільненості психічних процесів, порушення уваги, мислення, здатності планувати і контролювати свої дії. Починає знижуватися критика до своєї поведінки, розвиваються емоційно-вольові порушення у вигляді притуплення афекту, дратівливості або расторможенности, апатії і депресії. Також властиво звуження кола інтересів і потреб, підвищена уразливість, егоїстичність. Мислення стає надмірно докладним, в'язким, властиво застрявання на дрібницях, зниження здатності до узагальнення і абстрагування, до асоціативного мислення.
Наявність цукрового діабету 2 типу також грає негативну роль в перебігу судинних захворювань і є потенціюють фактором у розвитку психічних порушень. Цукровий діабет сприяє обваження психічних розладів при судинних захворюваннях внаслідок тотального ураження великих (макроангиопатия) і дрібних (перш за все капілярів - мікроангіопатія) судин кровоносної русла. За рахунок микроангиопатии прискорюється процес атеросклеротичного ураження судин в різних органах. Клінічна картина психічних розладів укладається в наступні основні синдромокомплекс:
- невротичний
- астенічний
- афективний (депресивний)
- психоорганический
- психоорганический з психотичними симптомами
- транзиторні порушення свідомості.
Невротичні розлади - обумовлені самої соматичної хворобою, а також преморбідні (доболезненних) особливостями особистості хворого. Тривожно-невротичний тип - тривожний фон настрою, безрадісність, деяка розгубленість, нестійкість настрою і емоційних реакцій. Характерні дратівливість, надмірна сензитивность і образливість.
Астенічний синдром характеризуються станами фізичної і психічної слабкості на тлі емоційно-гіперстетіческіх розладів. Залежно від стадії хвороби астеническая симптоматика проявляється в підвищеній збудливості, вибуховості, гнівливості, конфліктності, в «дратівливому невдоволення собою». Для астенічного синдрому характерні порушення сну: розлад засипання, часті пробудження, сонливість вдень.
Депресивні розлади зустрічаються як ізольовано, так і в структурі невротичних (неврозоподібних) і астенічних розладів, будучи одним з їх компонентів. Виражений депресивний синдром: скарги на відчуття пригніченості, відчаю, втрати, безнадійності, «весь час поганий настрій», стало «важче думати», складніше приймати рішення. Тривога виявлялася в напруженості, почуття скутості, очікуванні «чогось поганого» для свого здоров'я. При переважанні в структурі депресії апатії на перший план виступали байдужість, відсутність бажань. Характерно було «споглядальний» поведінку, млявість, неквапливість рухів, позбавлена виразності міміка. Характерна вираженість вегетативних і соматичних проявів депресії, таких як зниження ваги, поганий апетит, головний біль, порушення сну, розлади. Клінічні прояви депресії можуть не розпізнаватися оточуючими, так як зазвичай хворі скаржаться, що стосуються їх фізичного стану. Фігурують в них болю, тяжкість в різних частинах тіла, відчуття втоми, млявості, розлад сну спочатку зв'язуються з соматичним неблагополуччям.
Психоорганический синдром - діагностика в осіб, що страждали на цукровий діабет, ґрунтується на порушеннях пам'яті, розладів емоційної сфери та мислення, виснаження психічних процесів в поєднанні з соматовегетативних розладами. Факторами прогресування хронічної діабетичної енцефалопатії були не тільки часті гіпоглікемічні стани (показник декомпенсації захворювання), але і тяжкість перебігу цукрового діабету (наявність ускладнень) і розвиток макроангиопатии (атеросклерозу, гіпертонічної хвороби).
Психоорганический синдром з психотичними симптомами. У зв'язку з розвиваються патологічним судинним процесом, на перший план виступають грубі мнестико-інтелектуальні розлади і виражені зміни особистості. Психоорганический синдром може досягати ступеня слабоумства. На тлі деменції в деяких випадках виникають психотичні стани з галюцинаторно-божевільною симптоматикою, порушенням критичних і прогностичних здібностей, фиксационной амнезією, конфабуляциями на тлі типової емоційної лабільності, легкодухості. Психотичні стани нерідко виникають після незначних психотравмуючих ситуацій.
Синдром транзиторного порушення свідомості. Гіпоглікемія - це клінічний синдром, який характеризується ознаками активації симпатичної нервової системи і / або дисфункцією центральної нервової системи, які обумовлені патологічно низьким рівнем глюкози в плазмі. У судово-психіатричній практиці ці стани зустрічаються нечасто. Їх діагностика, особливо в період, що передує складанню цивільних актів, завжди складна і має принципове значення, так як визначає характер експертного рішення. Складання цивільного акту в стані «власне» коми при глибокому потьмарення свідомості і повній відсутності активного контакту і рухів неможливо. В період розвитку коми (ініціальний період), а також в стадії її дозволу зберігається можливість елементарного контакту з такою особою.
У людей, які страждають на діабет, значно вище ризик виникнення деменції або недоумства. Особливо сильно ризик зростає, якщо перші ознаки діабету з'явилися в середньому віці. Дослідники, серед іншого, звертають увагу, що захворювання на діабет до настання 65 років відповідає підвищеному ризику виникнення деменції.
Наявність дисциркуляторної енцефалопатії 2-3 стадії, цереброваскулярної хвороби 3 ст. хронічної ішемії головного мозку, безпосередньо корелює з наявністю тих чи інших психічних порушень (відповідь на питання 1).
Досить часто поведінка людей, які страждають судинною патологією, зокрема дисциркуляторною енцефалопатією, ускладненої наслідками інсультів і цукровим діабетом, відрізняється непослідовністю, своєрідною парціальної навіюваністю, які посилюються у літніх і старих людей в силу їх хвороби і фізичної немочі залежністю від інших осіб, що ставить перед ними додаткові труднощі при розпорядженні своїм майном (відповідь на питання 2).
Крім того, вираженість психічних порушень, наявних при судинної патології, варіює від мінімальних розладів до деменції, часто супроводжується емоційно-вольовими порушеннями, зниженням критичних і прогностичних здібностей, що, в поєднанні з характерною для літнього віку і судинної патології підвищеної сугестивністю і подчиняемостью, може зменшувати ступінь осмислення того, що відбувається і, згідно з сучасними науковими даними, впливати на вільне волевиявлення. Безпосереднє визначення ступеня впливу наявних захворювань на психічні здібності .... а також на усвідомлену регуляцію їм своєї поведінки (тобто здатність розуміти значення своїх дій та керувати ними) в момент оформлення заповіту відноситься до компетенції судово-психіатричних експертів, для чого доцільно призначення посмертної комплексної судової психолого-психіатричної експертизи (відповідь на питання 3 ).