Для раціонального лікування і прогнозування важливо мати відомості не тільки про морфологічному вигляді пухлини, а й про її поширеності. Йдеться про встановлення стадії пухлинного процесу при злоякісних новоутвореннях, що володіють здатністю инфильтрировать органи і навколишні тканини і метастазировать.
У нашій країні в спеціально виданому збірнику інструкцій описані стадії для декількох злоякісних пухлин голови та шиї (шкіра, губа, язик, слизова оболонка порожнини рота, верхня щелепа, гортань). Визначення стадії пухлин названих органів міцно увійшло в практичну діяльність багатьох інститутів і клінік. У той же час минулі роки показали, що в різних наукових і лікувальних установах один і той же пухлинний процес по-різному характеризується з точки зору визначення стадії.
В останні роки в багатьох країнах позначення поширеності пухлинного процесу проводиться за допомогою символів TNM.
Ми дотепер деякі злоякісні пухлини голови і шиї продовжуємо класифікувати за стадіями і намагаємося керуватися ними для вибору методу лікування. Однак з кожним роком досвід багатьох клініцистів переконує, що розподіл пухлинного процесу на стадії має ряд недоліків. Головним з них є різний підхід до визначення стадії, в результаті чого накопичується мало порівнюваний клінічний матеріал. Крім того, для багатьох пухлин голови та шиї класифікації за стадіями не створені.
З точки зору клінічного перебігу та визначення лікувальної тактики краще окремо характеризувати первинну злоякісну пухлину, метастази в регіонарні лімфатичні вузли і метастази у віддалені органи. В цьому відношенні для злоякісних пухлин голови та шиї можуть бути використані пропозиції Міжнародного комітету з клінічної класифікації, а саме система TNM, де Т - ступінь поширення первинної пухлини, N - ступінь поширення метастазів, М - віддалені метастази. З огляду на останні пропозиції Міжнародного комітету про те, що для всіх локалізацій раку символ Т повинен мати 4 підрозділи, можна поширеність пухлинного процесу позначати наступним чином.
Визначення поширеності первинної пухлини
Проводиться при суворому обліку розмірів пухлини і поразок певних анатомічних частин органів.
Т0 - первинна пухлина не визначається;
Т1 - пухлина до 1 см в найбільшому вимірі і вражає одну анатомічну частину органа;
Т2 - пухлина до 2 см у найбільшому вимірі і вражає не більше двох анатомічних частин;
Т3 - пухлина більше 3 см в найбільшому вимірі і вражає більше двох анатомічних частин;
Т4 - пухлина вражає велику частину органу і поширюється на інші органи і системи.
Визначення поширеності метастазів в регіонарні шийні лімфатичні вузли
N0 - метастази не визначаються;
N1 - однобічні зміщується вузли;
N2 - двосторонні зміщується або обмежено зміщується вузли;
N3 - односторонні несмещаемий вузли;
N4 - двосторонні несмещаемий метастази; односторонні пакети лімфатичних вузлів, спаяні з найближчими кістками.
Метастази у віддалені органи
М0 - віддалені метастази відсутні;
М1 - визначаються віддалені метастази.
Таким чином, в діагнозі обов'язково повинні бути відображені такі дані: локалізація новоутворення, ступінь поширення первинної пухлини, ступінь поширення метастазів в регіонарні лімфатичні вузли, наявність віддалених метастазів, стадія пухлинного процесу. Наприклад, ракова пухлина розташовується на слизовій оболонці щоки справа, розмір 1 см, регіонарні та віддалені метастази не визначаються. Діагноз: рак щоки справа, T1N0M0 (I стадія).
Органи і їх анатомічні частини
Для визначення меж органів і їх анатомічних частин необхідно перш за все користуватися єдиними анатомічними найменуваннями і уявленнями. Умовно кордоном голови і шиї є: нижній край нижньої щелепи, задній край гілки її, нижній край зовнішнього слухового проходу та соскоподібного відростка, верхня шийна лінія до зовнішнього потиличного бугра. На голові розрізняються мозкової і лицьової відділи, межею яких є лінія, що йде по верхнеглазнічному краю, заднього краю лобового відростка виличної кістки і виличної дуги до зовнішнього слухового проходу. Мозковий відділ ділиться на звід і підстава; їх межею є лінія, що йде від зовнішнього потиличного бугра по верхній потиличної лінії, основи соскоподібного відростка, нижньому краю зовнішнього слухового отвору, по латеральному краю нижньощелепний ямки і підскронева гребінцю до клиновидно-скулового шва, потім по задньо-зовнішньому краю нижньої глазничной щілини, попереду підстави крилоподібного відростка, до дзьоба клиноподібної кістки.
Анатомічні частини органів
1. Губи - верхня і нижня. Анатомічні частини: середня і бічні третини.
2. Переддень рота - верхнє і нижнє. Анатомічні частини: передня на рівні іклів, бічні - від іклів назовні.
3. Щоки - права і ліва. Анатомічні частини: передня (в області кутів рота), середня і задня (ретромолярній).
4. Десни - верхня і нижня, внутрішня (мовний), зовнішня (щечная), альвеолярний край. Анатомічні частини: передня (на рівні іклів), бічні (від рівня іклів назовні).
5. Тверде небо. Анатомічні частини: права і ліва половини.
6. М'яке небо. Анатомічні частини: права і ліва половини, язичок.
7. Мова - спинка, права і ліва половини, бічні краю (наперед від мовно-піднебінної складки і лінії валикоподібні сосочків), нижня поверхня язика. Анатомічні частини: передня, середня і задня третини мови.
8. Корінь мови. Анатомічні частини: права і ліва половини ззаду від мовно-піднебінних складок і лінії валикоподібні сосочків до надгортанника.
9. Дно порожнини рота. Анатомічні частини: передня (на рівні іклів), бічні (ззаду від рівня іклів).
10. Верхня щелепа - права, ліва. Анатомічні частини: стінки верхньощелепної пазухи - верхня, нижня, внутрішня, бічна, передня і задня.
11. Нижня щелепа. Анатомічні частини: передній сегмент (на рівні іклів), горизонтальні сегменти (до кута нижньої щелепи) і задні сегменти (ззаду від лінії: кут нижньої щелепи і останній корінний зуб).
12. Великі слинні залози (привушні, підщелепні, під'язикові).
13. Малі слинні залози.
14. Порожнина носа - права і ліва половини. Анатомічні частини: медійна і латеральна стінка, дно і звід головною порожнини. Для придаткових пазух носа - верхньощелепної, лобової і основний - кожна з них стінок.
15. Решітчастий лабіринт - правий і лівий. Анатомічні частини: передня, середня і задня групи клітин.
16. Носоглотка. Анатомічні частини: звід, бічні і задня стінки, задня поверхня м'якого піднебіння.
17. Ротоглотка. Анатомічні частини: піднебінні мигдалини, надміндаліковие ямки, задня поверхня передніх піднебінних дужок, задні піднебінні дужки, бічні і задні стінки ротоглотки, корінь язика.
18. Гортаноглотка. Анатомічні частини: мовний поверхню надгортанника, зовнішня поверхня черпало-надгортанних складок, грушоподібні ямки, задня поверхня черпаловідних і пластинки перснеподібних хрящів, бічні і задня стінки гортаноглотки.
19. Гортань. Анатомічні частини: гортанним поверхню надгортанника, внутрішня поверхня черпало-надгортанних складок, вестибулярні складки, гортанні шлуночки, гортанним поверхню хрящів, голосові складки, слизова оболонка межчерпаловидного простору, передня, бічні і задня стінки нижнього відділу гортані.
20. Щитовидна залоза. Анатомічні частини: права і ліва частки, перешийок.
При пухлинах гортані слід вказувати її відділ - вестибулярний (від входу в гортань до рівня голосових складок), середній (голосові складки), нижній. При пухлинах гортаноглотки - передню або задню локалізації. Кордоном між переднім і заднім відділами гортаноглотки є фронтальна площина, що проходить по задній поверхні пластинки перстневидного хряща. При позначенні пухлини верхньощелепної пазухи слід вказувати локалізацію (верхня, нижня, медійна або латеральна стінка). Там, де це можливо, позначають форму росту пухлини (екзофітна, ендофітний).
При визначенні поширеності пухлинного процесу іноді, крім розмірів пухлини і анатомічних частин органу, необхідно в силу особливостей локалізації або інших обставин враховувати деякі інші моменти. Це стосується, наприклад, пухлин мови, привушної слинної залози і щитовидної залози.
Вивчення класифікацій різних пухлин голови та шиї за стадіями велося і ведеться в багатьох установах. Паралельно з цим перевіряється доцільність позначення поширеності пухлинного процесу по системі TNM.
Досвід показує, що вивчення цієї системи необхідно вести за єдиними обліковими документами.
Стадія пухлинного процесу
Пухлинний процес в цілому може бути оцінений лише при сукупності всіх даних про поширеність первинної пухлини і метастазів в регіонарні лімфатичні вузли і в віддалені органи. Об'єднуючи ці відомості, ми можемо судити про тяжкість пухлинного процесу і визначити його стадію.
Однак чотири стадії поширення первинної пухлини і така ж кількість стадій поширення метастазів допускають велику кількість варіантів характеристики поширеності пухлинного процесу. Тому зазначені варіанти доцільно розподілити на чотири стадії, що прийнято для розподілу перебігу патологічного процесу взагалі. При цьому потрібно прагнути уникати великого невідповідності між тяжкістю форм, що відносяться до однієї стадії. Абсолютно неприпустимо показники стадії поширення первинної пухлини і метастазів використовувати у відриві від клінічних критеріїв, особливо при виборі лікування і визначенні прогнозу.
Для статистичної розробки має цінність розподіл пухлинного процесу по стадіях. З цією метою Т. Г. Ларіощенко з співробітниками пропонує використовувати графік. Якщо, наприклад, у хворого ступінь поширення первинної пухлини відповідає символу Т2, а метастазів - N2, то за графіком це буде відповідати III стадії пухлинного процесу.
Слід зазначити, що багато хто з порушених тут питань, що стосуються символів TNM, обговорювалися на симпозіумах і на численних інших наукових засіданнях.
Наші пропозиції до класифікації щодо використання символів TNM у визначенні поширеності злоякісних пухлин значно відрізняються від проектів, надісланих Міжнародним комітетом. Однак комітет неодноразово вказував, що змінювати класифікації TNM можна і апробувати їх слід тільки в тому варіанті, в якому вони направляються. Тому Комітет з вивчення пухлин голови та шиї спільно з деякими науковими товариствами, з огляду на багато недоліків класифікацій TNM, не може рекомендувати їх до широкого використання без внесення певних виправлень. В даний час нами триває розробка та удосконалення класифікацій злоякісних пухлин голови та шиї за стадіями, настільки міцно увійшли в практику багатьох диспансерів, клінік, інститутів. У цій роботі враховуються всі наявні класифікації і досвід провідних фахівців.
Паралельно з розробкою робочої схеми класифікації пухлин голови та шиї вельми доцільно проводити роботу зі створення більш поглиблених клінічних, клініко-морфологічних і морфологічних класифікацій новоутворень окремих органів. Прикладом цього може служити розробка класифікації пухлин клітин гратчастого лабіринту, щитовидної залози, слинних залоз і т. Д. Розробка класифікацій пухлин деяких локалізацій голови і шиї ведеться також і Всесвітньою організацією охорони здоров'я через спеціально створені центри. Так, центр по вивченню пухлин порожнини рота і глотки організований в Агре (Індія) і має кооперуються з ним центри в деяких країнах. Центр в Агре представив в нашу країну для обговорення і затвердження проект міжнародної морфологічної класифікації пухлин порожнини рота і глотки.
Найближчим завданням у справі створення класифікацій пухлин органів голови і шиї є розробка єдиних принципів їх побудови.