Мета: визначити основні властивості пульсу, оцінити стан серцево-судинної системи.
Показання: спостереження за станом пацієнта.
Місця дослідження пульсу: променева артерія, ліктьова, сонна, скронева, підколінної, стегнова, тилу стопи.
Параметри пульсу: ритм, частота, наповнення, напруга, величина.
Приготуйте: годинник (секундомір), папір, ручку з червоним кольором, температурний лист.
Алгоритм дії:
1. Поясніть пацієнту хід процедури, отримаєте його згоду, знайдіть місце визначення пульсу.
2. Надайте пацієнту зручне положення - сидячи або лежачи в розслабленій зручній позі, в спокійному стані.
3. Проведіть деконтамінацію рук на гігієнічному рівні.
4. Охопите одночасно пальцями своїх рук зап'ясті пацієнта (в області лучезапястного суглоба) таким чином, щоб подушечки 2,3,4 пальців знаходилися на долонній (внутрішньої) поверхні передпліччя в проекції променевої артерія (біля основи великого пальця), 1 палець розміщуйте на тильній стороні передпліччя, Променева артерія пальпується між шіловіднимотростком променевої кістки і сухожиллям променевої м'язи.
5. Охопите область променевої артерії, злегка притискаючи її до променевої кістки, визначте місце пульсації; відчуйте еластичні пульсуючі хвилі, пов'язані з рухом крові по судині.
6. Порівняйте періодичність коливань стінок артерії на правій і лівій руках пацієнта. Визначте симетричність пульсу. Симетричність - це збіг пульсових ударів на обох руках по наповненню (якщо пульс симетричний, подальшу характеристику дають по одній руці).
7. Визначте ритм пульсу.
8. Визначте частоту пульсу.
9. Оцініть наповнення пульсу.
10. Визначте напругу пульсу.
11. Занесіть дані дослідження пульсу в температурний лист - графічним способом (червоним кольором), а в лист спостереження - цифровим способом.
12. Повідомте пацієнтові результати дослідження.
13. Вимийте і просушіть руки.
Примітка.
- в нормі пульс ритмічний, однаково прощупується на обох руках, частота його у дорослої людини в стані спокою становить 60-80 ударів в хвилину;
- ритм пульсу визначають за інтервалами між пульсовими хвилями. Якщо пульсові коливання стінки артерії виникають через рівні проміжки часу, то пульс ритмічний. При порушеннях ритму спостерігається неправильне чергування пульсових хвиль - нерітмічний пульс.
- визначення частоти пульсу (якщо пульс ритмічний) підраховують кількість пульсових хвиль (ударів) протягом 1 хвилини, стежачи за часом по годинах з секундоміром.
- РS в нормі - 60 - 80 ударів в одну хвилину.
РS> 80 ударів в одну хвилину - прискорений - тахікардія.
РS <60 ударов в одну минуту - уреженный - брадикардия.
- оціните наповнення пульсу за ступенем наповнення артерій кров'ю, залежать від систолічного об'єму серця. Розрізняють: пульс повний, порожній, ниткоподібний.
- напруга пульсу - визначають по тій силі, з якою потрібно притиснути променеву артерію до променевої кістки до зникнення пульсу.
Розрізняють: пульс задовільного напруження, напружений (твердий), ненаголошений (м'який).
Вимірювання артеріального тиску
Мета: визначення показників артеріального тиску і оцінка результатів дослідження, визначення функціональних особливостей серцево-судинної системи.
Показання: спостереження за станом пацієнта.
Можливі ускладнення: хворобливі відчуття в кінцівки при тривалому здавленні артерії.
Приготуйте: тонометр, фонендоскоп, папір, ручку, температурний лист.
Алгоритм дії:
1. Поясніть пацієнтові мета процедури, з'ясуйте, чи проводилася така процедура раніше, які були результати, чи знає пацієнт, як треба себе вести, які можуть бути відчуття.
2. Надайте пацієнту зручне положення сидячи або лежачи в спокійній, розслабленій позі, рука пацієнта лежить в розігнути положенні (долонею вгору) на одному рівні з апаратом.
Артеріальний тиск зазвичай вимірюють 1 - 2 рази з проміжками 2 4 хвилини.
3. Накладіть манжетку тонометра на оголене плече пацієнта на 2-3 см. Вище ліктьового згину на рівні його серця так, щоб між ними проходив одні палець щільно закріпіть без здавлення м'яких тканин манжетку на плечі за допомогою застібки (гачок, липка стрічка).
4. З'єднайте манометр з манжетою, зміцнивши його на манжеті, перевірте положення стрілки (стовпчика ртуті) щодо нульової позначки шкали.
5. Визначте пульс на ліктьової артерій в області ліктьової ямки, встановивши на це місце фонендоскоп (тиск головки фонендоскопа має бути помірним, інакше дані будуть спотворені).
6. Закрийте вентиль на груші і накачуйте балончиком повітря в манжетку до зникнення пульсації в ліктьової артерії і до показань манометра вище норми (або у даного пацієнта) на 20 - 30 мм.рт.ст.
7. Відкрийте вентиль і повільно випускайте повітря з манжети, стежте за швидкістю опускання стовпчика або руху стрілки
- показники можуть змінюватися зі швидкістю 2 мм.рт.ст. / с: одночасно уважно вислухайте тони на артерії і стежте за показаннями манометра.
8. Відзначте показання манометра в момент появи перших звуків (тонів) (величина артеріального тиску в момент серцевого скорочення - систолічний АТ) і в момент зникнення тонів (артеріальний тиск в момент розслаблення серця - діастолічний АТ); випустіть повітря з манжети повністю.
9. Зніміть манжету тонометра з руки пацієнта, укладіть в чохол.
10. Дані запишіть у вигляді цифрового запису в листі спостереження у вигляді дробу (у чисельнику - систолічний тиск, в знаменнику діастолічний) і температурному аркуші.
11. Повторіть процедуру, порівняйте отримані дані.
12. Продезінфікуйте головку фонендоскопа методом 2-х кратного протирання 70% спиртом.
13. Повідомте пацієнтові результат вимірювання артеріального тиску.
Примітка:
- артеріальний тиск вимірюють на обох руках, отримані цифри порівнюють.
- артеріальний тиск може вимірювати сам пацієнт, навчіть його правилам вимірювання тиску та інтерпретації отриманих даних.
- нормальний АТ 120/80 мм.рт.ст. 130 / 85мм.рт.ст.
- артеріальна гіпотензія 90/60 мм.рт.ст.
- артеріальна гіпертензія 140/90 мм.рт.ст.
Підрахунок частоти дихальних рухів
Мета: оцінка стану пацієнта.
Показання: оцінка функціонального стану органів дихання.
Приготуйте: годинник з секундною стрілкою, температурний лист, ручку з
синім стрижнем.
Алгоритм дії:
1. Поясніть пацієнту хід процедури, отримаєте його згоду.
2. Проведіть деконтамінацію рук на гігієнічному рівні.
3. Надайте пацієнту зручне положення (лежачи). Вам необхідно бачити верхню частину його грудкою клітини і живота.
4. Однією рукою візьміть руку пацієнта так, як для дослідження пульсу на променевої артерії, щоб відвернути його увагу.
5. Покладіть свою і пацієнта руку на груди (при грудному типі дихання) або на епігастральній ділянці (при черевному типі дихання) пацієнта.
6. Підрахуйте число дихальних рухів за одну хвилину, користуючись секундоміром (вдих і видих - це одне дихальне рух).
7. Оцініть частоту дихальних рухів.
8. Пояснити пацієнту, що йому порахували частоту дихальних рухів, повідомте результати.
9. Вимийте і просушіть руки.
10. Зареєструйте дані в температурному аркуші.
Примітка:
- підрахунок частоти дихальних рухів проводяться непомітно для пацієнта;
- число дихальних рухів за 1 хвилину називають частотою дихальних рухів (ЧДД),
- у здорової дорослої людини норма частоти дихальних рухів в спокої становить 16-20 в хвилину;
- ЧДД відноситься до ЧСС в середньому як 1: 4;
- при підвищенні Т ° тіла на 1 ° С ЧДД частішає на 4 дихальних руху;
- брадіпное - рідкісне дихання з частотою менше 16 в 1 хвилину;
- тахіпное - прискорене дихання з частотою більше 20 в 1 хвилину.
Зовнішній шлях введення лікарських засобів.
Закапування крапель в ніс.
Приготуйте: стерильні: лоток очні піпетки, ватяні кульки,
ватні турунди, лікарський засіб, рукавички, вазелінове масло, ємність для кип'ятіння, водяну баню, КШСУ, лист лікарських призначень (ф. 004 - 1 / о).
1. Поясніть пацієнту хід і мета процедури, отримаєте його згоду.
2. Перевірте лікарський засіб на придатність відповідно до призначення лікаря (прочитайте назву, концентрацію, дозу, термін придатності, визначте цілісність флакончика, оцініть зовнішній вигляд лікарського розчину). Підігрійте лікарський засіб на водяній бані до Т - 36 о - 37 0 С.
3. Посадіть пацієнта зі злегка закинутою головою назад, нахиливши в сторону, протилежного тому носовому ходу, в який будете закопувати краплі або укладіть на спину без подушки.
4. Проведіть деконтамінацію рук на гігієнічному рівні. Одягніть рукавички.
5. Огляньте носові ходи, при наявності виділень або кірочок очистіть їх ватною турундой, змоченою вазеліновим маслом.
10. Введіть піпетку в носовий хід на глибину 1-1,5 см, намагаючись не торкатися його стінок.
11. Закапайте 4-5 крапель на слизову перегородки носа.
12. Притисніть ватним кулькою крила носа до перегородки і зробіть легкі обертальні рухи.
13. Нахиліть голову в ту сторону, куди введено лікарський засіб.
14. Закапайте через 1-2 хвилини в інший носовий хід лікарський засіб в тій же послідовності. Запитайте пацієнта про його самопочуття.
15. Зніміть рукавички, помістіть в КШСУ. Вимийте і просушіть руки.
16. Помістіть піпетку в ємність для кип'ятіння, використані ватні кульки, ватяні турунди в КШСУ.
Закапування крапель в очі
Приготуйте: стерильні: лоток, очні піпетки, марлеві тампони, лікарський засіб, рукавички, ємність для кип'ятіння, водяну баню, КШСУ, лист лікарських призначень (ф. 004 - 1 / о).
Алгоритм дії:
1. Поясніть пацієнту хід і мета процедури, отримаєте його згоду.
2. Перевірте лікарський засіб на придатність в відповідності з призначенням лікаря (прочитайте назву, концентрацію, термін придатності, визначте цілісність флакона, оцініть зовнішній вигляд лікарського розчину). Підігрійте лікарський засіб на водяній бані до Т ° - 36 0 - 37 ° С.
3. Посадіть пацієнта обличчям до світла зі злегка закинутою головою або укладіть на спину без подушки.
7. Візьміть в ліву руку марлевий тампон і відтягніть нижню повіку і попросіть пацієнта подивитися вгору.
8. Закапайте одну краплю лікарського розчину в нижній кон'юнктивальний мішок, не торкаючись піпеткою вій і століття, ближче до внутрішнього кута ока на відстані 1,0 - 1,5 см від ока.
9. Запропонуйте пацієнту злегка закрити очі і поводити очним яблуком (лікарський розчин не повинен витікати), через кілька секунд маніпуляцію повторіть, закопуючи другу краплю в цей же очей.
10. Промокніть тампоном залишки крапель у внутрішнього кута ока.
11. Закапайте краплі в інше око в тій же послідовності.
12. Помістіть піпетку в ємність для кип'ятіння, використані марлеві тампони в КШСУ.
13. Зніміть рукавички, вимийте і висушіть руки.
Примітка:
- при одночасному закапуванні двох крапель в одне око зазвичай одна крапля випливає;
- кількість піпеток для одного пацієнта залежить від кількості лікарських препаратів, для кожного препараті необхідна інша піпетка;
- при наявності гнійних виділень очі спочатку промийте а потім закапайте лікарський засіб.
- очей - чутливий до інфекції і травми орган.