Визначення раку молочної залози. Дослідження молочної залози
Рак молочної залози є найбільш частим злоякісним захворюванням у жінок, складаючи близько 32% всіх різновидів жіночого раку. Він також є другим за частотою серед причин смертності жінок, слідуючи відразу за раком легенів. Міжнародна статистика говорить про понад 44 000 смертельних випадків щорічно. Кожна жінка має шанс розвитку раку молочної залози 1: 8. Незважаючи на багаторічні інтенсивні дослідження, основною причинний фактор раку молочної залози залишається невідомим. Вчені-медики висловлюють тільки припущення і виділяють дуже узагальнені групи ризику.
Крім раку молочної залози, близько 50% жінок страждають також від доброякісних захворювань молочної залози. Отже, розуміння доброякісних і злоякісних процесів в молочній залозі є необхідним для лікаря акушера-гінеколога.
Анатомія. Молочна залоза простягається від II до VI ребра вертикально. Медиально її обмежує латеральний край грудини, латерально - середня пахвових лінія.
Кровопостачання молочної залози здійснюється внутрішньої мамарной (медіальний і центральний сегменти) і латеральної грудної артерією (верхній зовнішній квадрант).
Пахвові лімфатичні вузли дренируют 97% тканини молочної залози і вдруге дренируют надключичні і яремні лімфовузли. Ці лімфовузли поділяються на 3 рівні для оцінки прогресії пухлинного процесу. Лімфовузли I рівня локалізуються латерально від малого грудного м'яза; вузли II рівня розміщуються до центру від малого грудного м'яза; лімфовузли III рівня лежать медіально від малого грудного м'яза. Внутрішні мамарние лімфовузли відповідають 3% лімфатичного дренажу молочної залози, переважно за ВВК і НВК. Інтерпекторальние лімфовузли (вузли Роттера) розміщуються між великим і малим грудними м'язами.
Іннервація молочної залози вимагає уваги протягом хірургічної диссекции. Дуже важливим є міжреберних-плечовий нерв, який перетинає пахвову ямку і несе чутливі нервові волокна до верхнемедіального частини руки; довгий грудної нерв (нерв Белла) з С5, С6 і С7, який іннервує передній зубчастий м'яз; його пошкодження призводить до «крилоподібні лопатки»; торакодорзальний нервіннервують найширший м'яз спини, латеральний грудної нерв іннервує велику і малу грудні м'язи.
Фізіологія. Розвиток молочних залоз оцінюється за шкалою Таннера. Молочна залоза є гормонозалежним органом і змінюється від менархе до менопаузи. Естроген сприяє розвитку проток молочної залози і депозиции жиру. Прогестерон обумовлює лобулярної-альвеолярне розвиток, що забезпечує можливість лактації. Пролактин бере участь в продукції молока, тоді як окситоцин сприяє виділенню молока. Зменшення естрогенної насиченості організму в постменопаузі призводить до тканинної атрофії, втрати строми, заміщення атрофічних частинок молочної залози жировою тканиною.
Дослідження стану молочної залози
Рутинне обстеження молочної залози проводиться шляхом самообстеження, а також при щорічних профілактичних оглядах всіх жінок старше 20 років. Самообстеження молочних залоз виконується приблизно на 5-й день менструального циклу, коли молочна залоза є найменш чутливою. Лікарська обстеження включає уважний огляд шкіри, кольору і контурів молочної залози, пальпацію регіонарних лімфовузлів, тканини молочної залози з метою виявлення патологічних об'ємних утворень, виділень з сосків або болю. Нерідко пацієнтка або її статевий партнер самі визначають патологічне утворення в молочній залозі.
Крім самообстеження і щорічного медичного обстеження стану молочної залози, третьою складовою частиною рутинного огляду є скринінгова мамографія, яку необхідно проводити кожні 1-2 роки для жінок у віці між 40 і 50 роками і щорічно після 50 років. Жінки з наявністю в сімейному анамнезі раку молочної залози повинні починати мамографічний скринінг на 5 років раніше того віку, в якому у наймолодшого члена сім'ї був виявлений рак молочної залози.
При виявленні патологічного об'ємного утворення в молочній залозі з'ясовують анамнестичні дані про час і методі виявлення освіти, його хворобливості, а також можливі зв'язки з фазами менструального циклу. Виявляють локалізацію, розмір, форму, консистенцію, рухливість, асоційовану болючість і ставлення до суміжних структур. Підозрілі зони є дискретними і болючими, ракові утворення зазвичай тверді, безболісні, чітко окреслені і нерухомі. Лімфовузли вважаються підозрілими при збільшенні до розмірів більше ніж 1 см, фіксованості, узловатости і неправильної форми.
При виявленні аномальних утворень у молочній залозі хворі підлягають мамографічного дослідження, що може виявити злоякісні зміни у вигляді щільних мас, структурні спотворення, ретракція, асиметричний локальний фіброз, мікрокальціфікацію з лінійної, гіллястою структурою, зростання васкуляризації, пошкодження структури субальвеолярних проток.
При ультразвуковому дослідженні можна виявити патологічні утворення діаметром понад 0,5 см кістозної або солідної структури.
Якщо підозрілі об'ємні утворення виявляються при пальпації або при радіологічних методах візуалізації, вони найкоротший термін мають бути біопсії для визначення гістологічного діагнозу. З цією метою використовують игольчатую аспирационную біопсію при кістозних або солідних ураженнях, які пальпуються. Діагностична точність аспіраційної біопсії сьогодні становить 80-90%.
Ексцизійна біопсія зазвичай виконується при солідних ураженнях, якщо при голчастою аспіраційної біопсії ніхто не почув досить даних або дані є невизначеними. Ексцизійна біопсія виконується також у випадках, коли рідина є кров'яною, патологічні утворення персистируют після видалення рідини або після двох аспірацій, або якщо рідина знову накопичується протягом 2 тижнів. Ексцизійна біопсія виконується також в тому випадку, коли поразка, які не пальпуються, виявляються при мамографії. Ексцизія виконується в межах здорових тканин (1 см) - «лампектомія».
Дослідження виділень з соска
Якщо у пацієнтки мають місце виділення з соска молочної залози, досліджується їх характер, латеральний (односторонні або двосторонні), посилення при стимуляції молочної залози, а також кількість задіяних при цьому молочних проток. Більшість випадків виділень з соска мають доброякісну етіологію, але цитологічне дослідження матеріалу виділень є обов'язковим в подібних випадках! Кров'янисті виділення нерідко асоціюються з внутрипротоковой папилломой або інвазивні папілярними раком. Галакторея асоціюється з вагітністю, аденомою гіпофіза, акромегалией, гипотиреоидизмом, стресом, вживанням медикаментів (оральні контрацептиви, антигіпертензивні і психотропні засоби). Серозні виділення асоціюються з нормальною менструацією, вживанням оральних контрацептивів. Жовтуваті виділення можуть мати місце при фіброкістозний зміни і галактоцеле. Зелені, клейкі виділення асоційовані з ектазією молочних проток. Гнійні виділення свідчать про поверхневому або центральному абсцессе молочної залози.
Дослідження при болю в молочній залозі
Біль у молочній залозі (мастодиния, масталгия) є частою скаргою пацієнток, але досить рідко є симптомом раку молочної залози. Біль може бути частиною передменструального синдрому, асоціюватися з гормонозаместительной терапією, нерегулярним ритмом менструацій або фіброкістозний змінами. З'ясовують загальний анамнез, наявність захворювань молочної залози і геніталій, сімейний анамнез раку молочної залози, вплив іонізуючого випромінювання, наявність операцій на молочній залозі, оваріоектомії, адреналектоміі, збільшення або втрата маси тіла, болю в грудній клітці, аменореї.