Доцільно ділити бронхіти за етіологічним ознакою: а) інфекційні, що становлять більшість і розвиваються як самостійно-вування поразки дихального апарату або як супутники інфек-ції, але викликані тим же збудником, який становить причину основного захворювання; б) неінфекційні, зумовлені хімічними, механічними і термічними подразниками; в) застійні, спостерігаю-щіеся при захворюваннях серцево-судинного апарата.
Одночасно ми розрізняємо гострий бронхіт з довгостроково-стю в кілька днів або тижнів і хронічний, який може існувати місяці і роки і навіть усе життя хворого.
гострі бронхіти
зустрічаються особливо часто в дитячому і старечому віці. У дітей відіграє роль порівняно невелика довжина бронхіального дерева і малий просвіт бронхів, внаслідок чого ряд шкоду-них впливів, в першу чергу низька температура вдихуваного віз-духу, викликає у них більше роздратування, ніж у дорослих. У старечому віці виступають на сцену порушення діяльності органів кровооб-рощення в зв'язку з атеросклерозом і викликаним ним застоєм в малому колі.
Гострий бронхіт лише рідко починається із запалення слизової брон-ха; зазвичай йому передує ураження слизової носа, зіву і гортані - то, що ми називаємо нежиттю, ларингіт, фарингіт, або ж інші інфекційні захворювання, складовою частиною яких бронхіт і стано-вится.
Значну роль в походженні бронхіту, безсумнівно, грає
індивідуальне нахил. Ми щодня переконуємося, що з групи людей, що живуть і працюють в однакових умовах, одні часто хворіють бронхітом, інші ж - рідко або зовсім їм не хворіють.
Патологоанатомічно гострий бронхіт виражається в тому, що слизу-зграя бронхів буває різко гіперемована, червоного або темно-червоного кольору, розпушена і набрякла в залежності від ступеня запальних змін тканини. Запальний процес в більш важких випадках не обмежується однією слизової, а нерідко, особливо при втяжні перебігу, проникає глибше, захоплюючи всю стінку і навіть перибронхіальну тканину.
У семіотиці гострого трахеобронхіту, при якому уражена тільки трахея і великі бронхи, найважливішим симптомом є кашель, до якого зазвичай приєднується і відчуття неприємного лоскотання навколо трахеї і ззаду грудини. Це подразнення слизової трахеї нерідко посилюється до відчуття пекучого болю в грудях.
У перші дні захворювання виділяється мізерне кількість в'язкої, склоподібної мокротиння (стара назва sputum crudum). У слизового мокротиння при мікроскопічному дослідженні знаходять в невеликій кількості плоский епітелій порожнини рота і миготливийепітелій бронхів. Найбільше в мокроті лейкоцитів, причому число їх в подальшому збільшується при гнійних бронхітах. Надалі кількість мокротиння збільшується, вона стає менш в'язкою, слизисто-гнійної, легше відділяється: мокрота переходить, як говорили раніше, з spulum crudum в coctura. початковій стадії, коли виділення мокротиння ще убоге. При вислуховуванні переважають сухі бронхітіческіе хрипи, однак і при відсутності мокроти іноді вислуховуються вологі, так звані пухирчасті хрипи. Свого часу (в середині минулого століття) Траубе дав їм пояснення, значно відрізняється від загального уявлення про походження хрипів. Вони виникають, не тому, що повітря проходить через рідкий вміст бронхів у вигляді менших і більших лопаються бульбашок, як це стверджували Лаеннек і Шкода, а тому, що прилипли до стінок бронхів слизові маси відриваються струмом повітря і своєї вібрацією переводять шум.
При змінах слизової трахеї і великих бронхів вислуховуються Піна дзижчать хрипи (ronchi sonori), при ураженні бронхів великого калібру - свистячі хрипи (ronchi sibilantes). У більшості випадків вислуховуються одночасно і ті, і інші шуми. Все бронхіальні шуми, поки паренхіма легень не вражена не є небезпечними, вони бувають, в залежності від місця виникнення, крупно або пухирчасті. Якщо уражаються дрібні бронхи - бронхіоли, як при капілярному бронхіті, то, поряд з більш великими, вислуховуються хрипи, за характером мало чим відрізняються від крепітіруюшіх, диханнявезикулярне і, незважаючи на його жорсткий характер, позбавлений різкості, т. Е. Бронхіального відтінку, якщо, звичайно, в легкому розвинулося інфільтративно-пневмонических змін. Перкуторних змін при гострому бронхіті немає. Запальний процес у слизовій бронхів, оточених незміненій паренхіми легкого, природно, не може створити грунт для зміни висоти перкуторного тону. Тільки при значному ураженні і звуженні дрібних бронхів - при капілярному бронхіті - іноді виникають розширення верхніх відділів легень, особливо надключичних западин, зі зменшенням кордонів тупості серця. У таких випадках перкуторний тієї приймає коробковий відтінок.
На рентгенограмі гострий бронхіт нічим себе не виявляє, лише при важких гнійних формах з розвитком перібронхіту малюнок легкого значно посилений. Однак картина виразкового ендобронхіта, яку ми так часто бачимо при туберкульозі, тут зустрічається вкрай рідко, хіба тільки при виражених бронхиолитах.
Хронічний бронхіт
є результатом рецидивуючого гострого бронхіту або ж тривалого впливу шкідливих факторів, що ведуть до хронічних запальних змін слизової дихальних шляхів. Найбільше значення мають отруйні гази здатні викликати як гострий, так і хронічний бронхіт.
При хронічному бронхіті аускультативно переважають свисти грубі бронхітіческіе шуми. Цілком природно, що аускультативна картина змінюється, якщо до бронхіту приєднуються вогнища бронхопневмонії або бронхоектази. Диханнявезикулярне, з жорстким відтінком, зазвичай ослаблене, здебільшого з подовженим видихом у зв'язку з роз-вающий емфіземою. Перкуторний тон не змінюється.
У більш пізніх стадіях хронічного бронхіту, крім грубих бронхітіческіе шумів і свистів, вислуховуються і хрипи, особливо в нижніх частинах легень, що свідчать про подальше раз-1 вітіі процесу і ураженні більш дрібних бронхів і бронхіол.
Наслідком хронічного бронхіту завжди є емфізема легенів. З одного боку, є тривале розтягнення легенів постійними посиленими вдиханні, з іншого боку, в цьому ж напрямку впливає утруднене спадання легені, внаслідок опору, що розвивається при хронічному бронхіті, в зв'язку з анатомічними змінами бронхів.
З плином часу розвиваються і інтерстиціальні зміни в легенях, а також явища недостатності з боку серця. Виявляється картина, відома під назвою «легеневе серце».
Мокрота при хронічному перебігу захворювання відрізняється від такої при гострому бронхіті. Розрізняють слизовий, серозно-слизовий, слизисто-гнійний і чисто гнійний бронхіт. Чисто слизова, склоподібна мокрота спостерігається у випадках з незначним її виділенням, коли є лише набухання слизової - catarrhe sec (сухий бронхіт) Ла-Еннекен.
Мокрота при сухому хронічному бронхіті, як і при гострому, в'язка, пристає до стінки склянки, вона складається з окремих грудочок, схожих на зварене сало, чому і названа Лаеннеком «crachats perbes». Така ж мокрота іноді буває при бронхіальній астмі, а також у випадках емфіземи без астми.
Для цієї форми захворювання характерний болісний надсадний ка-шель. Подібні бронхіти супроводжуються значним раздра-ням слизової, кашель здебільшого дуже болісний і важко переноситься хворим, так як мокрота в'язка і з працею виводиться на-ружу. Кількість виділяється мокротиння убоге, хворий кашляє впу-просту і у вигляді тривалого кашлю не відчуває ніякого полегшення. Інша форма хронічного бронхіту вперше описана Лаеннеком під назвою catarrhe pituileus (вологий бронхіт). У цих випадках мокрота, крім слизу, містить значну кількість серозної жид-кістки. Мокрота рясна, її кількість досягає іноді 1 л в день. Поверхня мокротиння покрита пінистим з гноєм слизу, з якого спускаються донизу жовтувато-білі слизові нитки. Основна речовина мокротиння має вигляд рідкого клею. Лаеннек порівнює подібну мокроту з опущеним у воду яєчним білком. Найбільш часто мокрота при хронічному бронхіті носить характер слизисто-гнійної.
Вологий бронхіт часто спостерігається при бронхіальній астмі, а також при ряді нервових захворювань з імовірним ураженням блукаючого нерва.
При хронічному катаральному запаленні бронхів слизова має бурокрасний відтінок, вона потовщена і гиперпластически запально змінена. Вказують на часту знахідку при хронічному бронхіті ворсинчастий змін на слизовій бронхів. На тлі гіперпластичних змін еластичної тканини на поверхні слизової утворюються поздовжні і поперечні валики, внаслідок чого вона представляється сітчастої і гратчастої. В інших випадках переважають атеросклеротичні зміни, що ведуть до зникнення слизових залоз, хрящових нок і навіть м'язового шару. Стінка бронха стає тонкою і не може протистояти тиску повітря і кашльові поштовхів, розтягується, створюючи грунт для розвитку циліндричних і мішечкуваті бронхоектазів.
Бронхобленоррея - бронхіт із значним виділенням (до 200-400 мл на добу) рідкої гомогенно-гнійної мокроти. Патолого-анатомнческі при цій формі виявляється різка атрофія слизової дрібніших бронхів. Захворювання зазвичай вражає обидва легких. На секції бронхи представляються розширеними, особливо середні і крейда-кі, однак клінічно ця форма представляє окремий синдром і до бронхоектатичної хвороби відношення не має.
Облітеруючий фіброзний бронхіоліт найчастіше розвивається після впливу отруйних газів рідкісних випадках самостійно, без видимої причини, особливо у старий людей. Внаслідок закриття просвіту бронхіол розвивається емфізема, задишка і ціаноз, які в подальшому ведуть до смерті хворого. У більш ранніх фазах захворювання вислуховуються дрібні вологі хрипи, типові для будь-якого бронхіоліту. Рентгенологічновизначається мягкоочаговая висівання, що відображає поперечний переріз фіброзних пробок, що заповнюють бронхіоли.
Пластичний, або псевдомембранозний бронхіт являє собою надзвичайно рідкісне захворювання, він розвивається самостійно, без зв'язку з іншими захворюваннями. При цьому в бронхах відкладається щільна маса, що складається з слизу і фібрину, яка і викашлівается у вигляді зліпків дрібних і більших бронз і їх розгалужень. Етіологія цього захворювання невідома, але наявність в пробках еозинофільних клітин і інших елементів, характерних для бронхіальної астми, зближує обидва ці захворювання і дозволяє віднести пластичний бронхіт теж до групи алергічних захворювань. Прогноз цих форм, особливо гостро протікають, дуже серйозні. У деяких випадках захворювання переходить в хронічне з кілька кращим прогнозом.
Туберкульозний бронхіт.
Переважна більшість бронхітів неспецифічного походження, однак туберкульоз бронхів, безсумнівно, зустрічається значно частіше, ніж припускають більшість лікарів. Ми маємо на увазі, перш за все бронхіти, які розвиваються при хронічному туберкульозі шляхом переходу перибронхиально розташованого туберкульозного вогнища на стінку бронха і звідти на слизову його, викликаючи розпад слизової з утворенням виразкового ендобронхіта. Ці зміни являють звичайне явище при будь-якій формі туберкульозу легенів, і ми їх знаходимо на розтині в більшості випадків кавернозного туберкульозу, головним чином в трахеї і більших бронхах. Важкі ендобронхітом спостерігаються при казеозних пневмоніях і розвиваються в результаті переходу процесу на слизову бронхів. В інших випадках вони є наслідком творожистого переродження секрету бронхів, що контактним шляхом веде вже до розвитку казеозного ендобронхіта. Далеко не рідко спостерігаються первинні ендобронхіт які представляють собою перший прояв послепервічного туберкульозу і надалі стають джерелом бронхогенною поширення процесу. Про ці ендобронхітом, що представляють собою першу фазу розвитку туберкульозу, вперше писав А. І. Абрикосов ще в 1904 р і їх існування рентгенологічно підтверджено в наших спільних з І. Є. Кочновой спостереженнях на живих людях.
Останнім часом велику діагностичну допомогу надає бронхоскопія, що має іноді вирішальне значення для виявлення туберкульозних змін слизової бронхів (А. Я. Цігельнік, М. Я. Елое і ін.).
Ми бачимо також бронхіти, які з часом втрачають специфічний туберкульозний характер, але які розвинулися на тлі або в результаті попереднього їм туберкульозного процесу, в першу оче-нь прикореневі бронхіти після інфільтративного бронхоаденита. Всі форми неспецифічного бронхіту спостерігаються і у туберкульозних хворих, і далеко не легко в кожному окремому випадку встановити природу захворювання. Раніше вважали, що бронхіти часто зустрічаються у дітей з ексудативним діатезом, золотухою і туберкульозним бронхоаденіта. Добре відомо, що при инфильтративном бронхаденіте після розсмоктування інфільтрату в легенях завжди залишаються індуративного изме ренію, виражені тим різкіше і сильніше, чим довше тривало інфільтруючих-вання. Сполучна тканина розростається по ходу судин і бронхів, знічується до слизової бронхів, розпушує її і викликає хронічний бронхіт, який вислуховується найвиразніше на одній стороні в області кореня, але нерідко проводиться досить далеко, особливо догори.
Клінічні спостереження свідчать про те, що зміни в прикореневій області, створюють сприятливі умови для розвитку бронхіту в верху-м'язової і підключичної зонах. Цілком можливо, що і умови провідності шумів з кореня по апикальному і субапікальному бронху більш малоймовірні. У всякому разі, нерідко рентгенограма показує, що у верхньому полі, де вислуховується бронхіт, змін легеневої тканини немає, тінь же розташована набагато нижче, в області кореня. Це ми спостерігали і при туберкульозних прикореневих процесах, а ще частіше при пухлинах з локалізацією в області кореня.
Старечий туберкульоз, що маскується емфіземою, іноді прояв-імся аускультативно лише картиною сухого дифузного бронхіту з великою кількістю свистів і бронхітіческіе шумів.
При гострому міліарний туберкульоз в початкових стадіях захворювання аускультація часто, крім бронхітіческіе шумів, свистів і хрипів, нічого не виявляє. Бронхіт - частий, майже постійний супутник гематогенно-дисемінованого туберкульозу, що протікає з фібро-зом і переходить в подальшому в двосторонній цироз. У цьому випадку порушується цілісність і еластичні властивості стінок бронхів, раз-вивается їх деформація, що створює грунт для запальних змін переривчастою. Особливо різко виражений бронхіт при так званому Емфі-зематозном туберкульозі, що протікає на тлі хронічного гематогенно-дисемінованого туберкульозу.
Таким чином, бронхіт не можна розглядати як прояв ис-ключітельно неспецифічних процесів. Необхідно завжди мати на увазі, що безсумнівні, що встановлюються рентгенологічно туберкульозні процеси часто протікають без аускультативних змін або з дуже невеликими катаральними явищами, серед яких не останню роль відіграє бронхіт. Ігнорувати цей факт не слід.
При диференціальної діагностики між неспецифічним і туберку-корисної бронхітом слід завжди враховувати старе правило, свого часу встановлене Штрюпмелем, що бронхіт, які тривалий час вислуховується на одній стороні, особливо на обмеженій ділянці легені, повинен викликати підозру на туберкульоз. Звичайно, ні фізікальний, ні рентген-технологічного методи не можуть забезпечити діагноз туберкульозного брон-хіта, питання вирішує тільки виявлення паличок в мокроті.