Внутрішнє протезування статевого члена
Внутрішнє протезування статевого члена отримало в останні роки більш широке поширення в зв'язку з появою протезів і апаратів більш досконалої конструкції. Хоча цей метод пов'язаний з оперативним втручанням, хворі явно віддають йому перевагу перед зовнішнім протезуванням.
Ендопротезування статевого члена застосовують в двох варіантах: імплантація в статевий член жорстких або напівжорстких протезів і імплантація в статевий член надувних протезів. В даний час обидва цих методу успішно застосовують у хворих з порушенням ерекції при тривалій безуспішною терапії психогенної та нейрогенної імпотенції, синдромі Леріша, цукровому діабеті, після операцій з приводу приапізму і простатектомії.
Найбільш оптимальним визнається комплексний метод, при якому хірургічне ендопротезування поєднується з різними методами психотерапії. Перед хірургічною імплантацією ендопротеза хворі повинні пройти ретельне сексологическое, андрологічне і психіатричне обстеження.
Як вказує К. Імелінскій [18], близько 70-80% пацієнтів звертаються з проханням про імплантацію протеза у випадках, що не вимагають застосування хірургічного лікування. Наприклад, лікування ерекціонной імпотенції за допомогою імплантації жорстких або напівжорстких ендопротезів має сенс лише при збереженні у хворих лібідо. При відсутності лібідо і повному пригніченні ерекції протезування може не дати сприятливих результатів.
Ендопротезування починається з імплантації в товщу статевого члена хрящової пластинки, взятої з ребра хворого. Хрящова пластинка довжиною 8 см поміщається між запалими тілами вздовж перегородки під білкову оболонку і виконує роль своєрідної шини [3].
В даний час промисловістю випускаються спеціальні тверді й напівтверді ендопротези, які можуть бути виготовлені з різних матеріалів (поліетилену, тефлону, акрілата) і мати різну форму. Наприклад, запропонований тефлоновий протез у вигляді вилки, який поміщається під білкову оболонку по бокових поверхнях кавернозних тел (рис. 13). У ризькому Інституті травматології та ортопедії для ендопротезування статевого члена використовуються стрижневі й П-подібні ендопротези. Стрижневою фаллоендопротез являє собою круглий поліетиленовий стрижень зі злегка потовщеними і закругленими кінцями, який через невеликий розріз в білкову оболонку впроваджується в порожнині кавернозних тіл і прикріплюється до їх білкову оболонку за допомогою петлі з гомосухожілія або лавсану. П-подібні фаллоендопротези утворені парними стрижнями, одні кінці яких жорстко з'єднані між собою перемичкою, яка встановлюється проксимально у лобкової кістки і служить опорою протеза, а інші - забезпечені сферичними стовщеннями, що розташовуються при установці протеза в кавернозних тілах поблизу головки статевого члена (див. Рис. 13).
Мал. 13. Жорсткі фаллоендопротези різної форми
Перевагою жорстких ендопротезів є порівняльна простота їх імплантації в статевий член і невеликий термін перебування пацієнта в стаціонарі. Однак жорсткі протези, незважаючи на свою технічну простоту, створюють для пацієнтів велика незручність через постійне положення статевого члена в ригідність стані. Крім того, під час надмірних фрікцій може наступити перелом протеза, а при невдалому розташуванні або усунення його кінців можливе виникнення пролежня. Тому в останні роки на зміну їм приходять напівтверді протези. Вони мають більш складну конструкцію, оскільки тверді пластмаси замінені на еластичні, а для додання жорсткості здійснюють армування протеза будь-яким твердим матеріалом. Перевагою таких протезів є їх відносна гнучкість при збереженні необхідної пружності. В силу своєї відносної жорсткості вони не дають пролежнів і в той же час надійно ховаються еластичними або вовняними плавками.
Для введення ендопротезів використовується кілька оперативних доступів, з яких найбільш часто застосовують ніжнелонний. Розріз проводять між нижнім краєм лонного зчленування і підставою статевого члена, що виключає можливість пошкодження сечівника і необхідність застосування катетера під час і після операції. Деякі хірурги виконують імплантацію протеза через розріз на промежині біля основи мошонки. Однак промежинний доступ навряд чи слід визнати оптимальним, так як при цьому посилюється загроза інфікування операційної рани, а для купірування запального процесу необхідно буває видалення імплантату.
Розробка методу раціонального ендопротезування статевого члена заснована на виборі раціональної форми ендопротеза, місця розташування протеза і матеріалу, з якого він виготовлений.
Напівтверді ендопротези випускають найрізноманітнішої форми: П-образні, Х-образні, у вигляді вилки, з гачкоподібним захопленням і т. Д. Особливо важливе значення має форма підстави і кінця протеза, яка конструктивно вирішується не тільки з урахуванням характеру синтетичного матеріалу, з якого він виготовляється, але і положення протеза в тканинах.
Ендопротези можуть бути розміщені в одній з наступних трьох зон: 1) під шкірою поверх білкової оболонки кавернозних тіл; 2) відразу під білковою оболонкою, між нею і кавернозної тканиною; 3) в товщі кавернозної тканини. При розміщенні ендопротеза в підшкірній клітковині кавернозні тіла залишаються іптактнимі і не травмуються, т. Е. Не порушується анатомічна і функціональна цілісність кавернозних тел. Однак завдяки великій рухливості шкіри статевого члена і дуже пухкої клітковині такий протез важко надійно зафіксувати і він легко може зміститися, порушивши свою строгу орієнтацію по осі статевого члена. Це може привести до утруднення емісії статевого члена і хворобливих відчуттів для обох партнерів під час статевого акту.
Такого недоліку позбавлений метод імплантації протеза під білкову оболонку. Для цього пещеристая тканину відшаровується від білкової оболонки по верхній півкола статевого члена і в щілину, що утворилася вводиться ендопротез. У цьому випадку основна маса кавернозної тканини залишається неушкодженою і не вимикається з функції, а щільна білкову оболонку, під якою розташовується протез, добре його фіксує і не дозволяє різко зміщуватися кінців протеза.
Найбільш травматичним є приміщення протеза в товщу кавернозних тел. Введення ендопротеза в запалі тіла надійно стабілізує його в потрібному положенні і виключає зсув кінців. Однак воно неминуче пов'язане з анатомічним руйнуванням і функціональним вимиканням печеристих тіл, що навряд чи доцільно для хворих, що зберегли різко ослаблені власні ерекції.
Як зазначає Сабріна [110], не дивлячись на невеликий термін перебування в стаціонарі, повинно пройти не менше 6 міс, перш ніж хворий відчує, що ендопротез становить повністю єдине ціле з його організмом.
Найбільш сучасними є протези комбінованої конструкції. Так, запропонований протез з сіластіка, що має полужесткую задню частину з більш м'яким переднім відділом. Протез вводиться під білкову оболонку і закріплюється двома нейлоновими швами, щоб запобігти зсуву в задньому напрямку.
Сіластіковие протез Сабріна також має неоднорідну конструкцію [110]. Дистальна його частина тверда, а проксимальний відділ робиться більш еластичним для того, щоб забезпечити амортизуючий ефект. Протез випускається однієї довжини, і хірург підганяє його до величини статевого члена в Час операції. Поміщають його в запалі тіло через бічний розріз білкової оболонки, розсуваючи і видаляючи частково губчасту тканину. Конусоподібний кінець стрижня розташовують під головкою статевого члена.
У напівжорсткому протезі Смола - Керіона [108] проксимальна частина вигнута відповідно до вигином ніжок печеристих тіл і зроблена з твердого медичного силікону. Дистальна частина пряма у вигляді стрижня і виготовлена з пористого силікону, оточеного зовні оболонкою з твердого силікону. Введення такого протеза виробляють з боку промежини після оголення ніжок печеристих тіл, в яких роблять надріз (рис. 14). За допомогою дилататоров Хегара здійснюють розширення каналу аж до дистального кінця пещеристого тіла. Це дозволяє після введення протеза домогтися пружності головки і запобігає її згинання. Деякі хірурги використовують для цієї операції ніжнелонний доступ, що знижує ризик пошкодження сечівника. Надріз білкової оболонки кавернозних тел проводиться по серединній лінії, завдяки чому протез легше занурити в кавернозні тіла.
Мал. 14. Напівжорсткий протез Смола - Керіона
Протез Джонес виконаний із силіконової гуми і в області верхівки має меншу жорсткість [6]. У його товщу вмонтовано кілька срібних зволікань для усунення пружною віддачі силіконової гуми.
В останні роки запропоновані нові технічні рішення напівтвердих протезів, серед яких слід відзначити протези шарнірного типу з згинаються стрижнями. Своєрідним варіантом ендопротезування за допомогою еластичних пластмас є можливість заповнення печеристих тіл статевого члена ареактівное пластиком. Однак такий метод "біологічного" ендопротезування ще потребує подальшої розробки.
Принципово інша група сучасних ендопротезів - імплантовані надувні конструкції. Найбільшого поширення набув надувний гідравлічний протез Скотта [102]. Він складається з самого протеза, резервуара, що містить розчин, груші з насосним пристроєм і двох силіконових циліндрів, які можуть заповнюватися розчином з резервуара за допомогою насоса (рис. 15). Всі ці частини з'єднані трубками. Резервуар, що містить розчин, поміщають в предпузирного клетчаточное простір, а насосний пристрій знаходиться в мошонці. Сам протез розташовують між білковою оболонкою і кавернозними тілами по боковій поверхні статевого члена на всій його довжині.
Мал. 15. Надувний протез Скотта: а - протез в неробочому стані, несучи розслабленого статевим членом; б - протез в робочому стані, що приводить до штучної ерекції статевого члена
Пацієнти позитивно відгукуються про надувних гідравлічних ендопротеза в силу їх значно більшою физиологичности. По-перше, в звичайних умовах статевий член знаходиться, як і у здорового чоловіка, в ненапруженому стані і, отже, з косметичної точки зору, він не відчуває незручностей. По-друге, для усунення штучної ерекції після закінчення статевого акту можна або скористатися спеціальним пристосуванням на балоні в мошонці, або пасивно очікувати поступового зниження ерекції у результаті вирівнювання тиску рідини в системі балонів. Фізіологічний характер дії надувних гідравлічних ендопротезів позитивно впливає на психіку і настрій не тільки самого чоловіка, але і його партнерки. Однак слід зазначити, що технологія гідравлічних протезів ще не до кінця розроблена, в зв'язку з цим іноді спостерігається механічна непрохідність комунікацій і блокування місць стикування його частин.
Відсоток ускладнень після імплантації таких протезів вище, а хірургічне втручання, безсумнівно, більш широке, ніж при використанні жорстких і напівжорстких протезів. Однак физиологичность зовнішнього вигляду статевого члена при використанні надувного протеза стимулює подальшу розробку цього методу, незважаючи на високу вартість і складність конструкцій таких протезів і порівняно більш тривалий арок перебування пацієнта в стаціонарі.