Внутрішньочерепна родова травма
Внутрішньочерепна родова травма - різновид родової травми новонароджених. обумовлена механічним фактором і поєднується з вторинним геморагічним пошкодженням мозку. На частку ушкоджень ЦНС припадає близько 70% всіх пологових травм дитини. Незважаючи на певні успіхи, досягнуті в області допомоги породіллі і неонатології, частота внутрішньочерепної родової травми залишається високою, що робить її провідною причиною нежиттєздатності та ранньої загибелі новонароджених (24-54%). Багато вижили діти надалі страждають фізичної і розумової відсталістю, дитячим церебральним паралічем. судорожними припадками, які зумовлюють глибоку інвалідизацію. Внутрішньочерепна родова травма в 2,5 рази частіше зустрічається у недоношених дітей.
Причини внутрішньочерепної родової травми
Фахівцям у галузі педіатрії та дитячої неврології відомо, що провідною причиною внутрішньочерепної родової травми є хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода і асфіксія новонароджених. Існують науково підтверджено дані, які свідчать про те, що наявність гіпоксії (навіть при відсутності будь-якого механічного впливу на мозок) може послужити причиною ураження судинної системи плода і множинних внутрішньомозкових крововиливів.
Внаслідок гіпоксії в організмі плода розвиваються глибокі метаболічні і функціональні зміни, що супроводжуються набряком тканин мозку, венозним застоєм, порушенням регуляції внутрішньочерепного тиску, підвищенням проникності судинних стінок і виникненням дрібновогнищевих діапедезних крововиливів.
У свою чергу, внутрішньоутробна гіпоксія плода є наслідком обтяженого соматичного та акушерсько-гінекологічного анамнезу жінки, неблагополучного перебігу вагітності. Що призводять до розвитку внутрішньочерепної родової травми факторами виступають анатомо-фізіологічні особливості новонароджених: тонкі і податливі кістки черепа, широкі черепні шви, слабка резистентність стінок судин, недосконала регуляція судинного тонусу, функціональна незрілість системи згортання крові (фізіологічна гипопротромбинемия, дефіцит вітаміну К).
Додаткове пошкодження тканини мозку обумовлено механічним впливом на головку плоду в процесі родового акту. Механізм походження внутрішньочерепної родової травми може бути викликаний невідповідністю між родовими шляхами і розмірами голівки плоду (вузький таз. Великий плід), тракцией плода за головку, застосуванням травмуючих плід акушерських посібників, неправильним вставленим головки або надмірними поворотами при її виведенні, затяжними пологами, надто сильним родової діяльністю та ін.
Класифікація внутрішньочерепної родової травми
По тяжкості ушкодження внутрішньочерепна родова травма може бути легкою, среднетяжелой і важкою. З урахуванням фактора і поширеності ушкодження виділяють ізольовану внутричерепную родову травму (при механічному пошкодженні голови плода), поєднану (при механічному пошкодженні голови та інших частин тіла плода - краніоабдомінальная, краниоспинальная травма) і комбіновану внутричерепную родову травму (при впливі механічних і інших чинників - гіпоксичних, інфекційних, токсичних).
Залежно від локалізації виділяють наступні види внутрішньочерепних крововиливів, обумовлених родовою травмою:
- епідуральні (внутрішні кефалогематоми), розташовані між твердою мозковою оболонкою і внутрішньою поверхнею черепних кісток і викликані пошкодженням склепіння черепа, розривом стовбура і гілок середньої оболонкової артерії;
- субдуральні. розташовані між твердою і павутинною мозковими оболонками і пов'язані з розривом серпа мозку, прямого і поперечного синусів, намету мозочка або великий мозкової вени;
- субарахноїдальні. розташовані в подпаутіннном просторі і обумовлені розривом дрібних вен, що впадають в верхній сагітальний і поперечний синуси;
- інтравентрікулярние. поширюються в порожнину бічних, рідше - III і IV шлуночків і походять з власних судинних сплетінь;
- паренхіматозні - крововилив в речовину головного мозку, що носять характер гематоми або просочування;
- змішані - множинні крововиливи в оболонки мозку, шлуночки, мозкову речовину.
Протягом внутрішньочерепної родової травми виділяють період ранніх проявів (від народження до 7-10 діб), репарації (з 7-10 діб до 1-1,5 місяців) і найближчих наслідків (після 1,5 місяців).
Симптоми внутрішньочерепної родової травми
Внутрішньочерепна родова травма характеризується різноманітними клінічними проявами, які залежать від локалізації і розмірів області ураженні.
Симптоматика епі- і субдуральних крововиливів обумовлена збільшенням внутрішньочерепного тиску, здавленням життєво важливих центрів, розташованих в стовбурі, підкіркових утвореннях і корі мозку, зміщенням лікворних шляхів утворилася гематомою. При даних видах внутрішньочерепної родової травми після короткочасного «світлого проміжку» (3-6 годин) виникає блювота, судоми. аритмичное прискорене дихання, брадикардія. м'язова гіпотонія, птоз. Відзначається швидке збільшення розмірів голови, вибухне джерельця, іноді - розбіжність черепних швів, крововилив у сітківку ока. Без своєчасного хірургічного видалення гематоми дитина може загинути в лічені дні.
Внутрішньочерепна родова травма, що супроводжується субарахноїдальним крововиливом. може проявлятися нерегулярним поверхневим диханням, нападами апное, аритмічним пульсом, порушенням сну. косоокістю. судомами, млявим ссанням, м'язовою гіпотонією. Дитина, як правило, неспокійний, лежить з відкритими очима і напруженим виразом обличчя. Даний вид внутрішньочерепної родової травми при своєчасному лікуванні сумісний з життям.
Внутрішньочерепні родові травми, ускладнені внутрішньошлуночкових або паренхіматозним крововиливом, як правило, виникають у недоношених новонароджених. Великі внутрішньошлуночкові крововиливи можуть викликати ціаноз, апное, раптовий колапс, гіпертермію, глибокий розлад серцевої діяльності і кому. Мелкоточечние внутрішньомозкові геморагії виявляються слабо вираженою симптоматикою: відрижками, млявістю, зниженням рефлексів і м'язового тонусу, ністагмом. симптомом Грефе. Великі внутрішньомозкові гематоми дають чітку клініку, характерну для періінтравентрікулярних крововиливів.
Крім пошкодження ЦНС, при важкої внутрішньочерепної родової травми може відзначатися поліорганне поразку (серцево-судинна. Дихальна. Надниркових залоз), порушення КЩС, водно-сольового обміну, імунітету і т. Д.
Діагностика внутрішньочерепної родової травми
Діагноз внутрішньочерепної родової травми грунтується на ретельному вивченні акушерського анамнезу, даних обстеження дитини неонатологом. дитячим неврологом. дитячим офтальмологом. при необхідності - нейрохірургом.
Внутрішньочерепна родова травма, ускладнену крововиливом, підтверджується результатами нейросонографии. рентгенографії черепа. диафаноскопии черепа, ехоенцефалографії. ЕЕГ. реоенцефалографія. КТ або МРТ головного мозку. При сумнівному діагнозі вдаються до спинномозкової пункції і дослідження ліквору для виявлення еритроцитів. При офтальмоскопії виявляється набряк сітківки і крововиливи-ня.
При підозрі на внутричерепную родову травму слід виключити внутрішньоутробний енцефаліт. менінгіт. наслед недержавні порушення обміну речовин (фенілкетонурію. галактоземії), краніостеноз і ін.
Лікування внутрішньочерепної родової травми
При епідуральних і субдуральних крововиливах показано екстрене хірургічне втручання - субдуральна пункція і аспірація, ендоскопічне або транскраніальне видалення гематоми. Вичікувальна консервативна тактика може бути виправдана за відсутності даних за наростання неврологічної симптоматики за даними динамічного моніторингу внутрішньочерепного стану.
В інших випадках в гострому періоді внутрішньочерепної родової травми дитина потребує повного фізичному спокої, інгаляціях кисню або гіпербаричної оксигенації. краніоцеребральної гіпотермії. Медикаментозне ле-чення включає проведення гемостатичної, дегидратационной, протисудомну терапію; корекцію метаболічного ацидозу, дефіциту калію, дихальних розладів. При розвитку реактивного менінгіту проводиться антибактеріальна терапія. З метою зниження внутрішньочерепного тиску вдаються до люмбальної пункції. При прогресуванні гідроцефалії вирішується питання про проведення шунтирующей операції.
У відновлювальному періоді дітям з внутрішньочерепної родовою травмою призначається масаж і ЛФК.
Прогноз і профілактика внутрішньочерепної родової травми
На результат і прогноз внутрішньочерепних пологових травм впливає тяжкість ураження, адекватність ті-рапии, організація подальшої реабілітаційної роботи. Важкі внутрішньочерепні родові травми несумісні з життям. У легкій і среднетяжелой ступеня, враховуючи високі компенсаторні можливості дитячого організму, в більшості випадків можна розраховувати на відновлення втрачених функцій в тій чи іншій мірі. Наслідки внутрішньочерепних пологових травм можуть заявити про себе через місяці і навіть роки розвитком гідроцефалії, дитячого церебрального паралічу, енцефалопа-тії. епілепсії. гіперактивності. порушень мови (алалії. заїкання), ЗПР. олігіфреніі.
Профілактика внутрішньочерепної родової травми полягає в попередженні патології вагітності, гіпоксії плода, раціональному веденні пологів з урахуванням стану і гестаційного віку плода.