Внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана) або так звані зрощення всередині матки є повне або часткове зрощення маткової порожнини.
причини синехий
На сьогоднішній день відомо кілька теорій освіти внутрішньоматкових синехій: травматична, інфекційна і нейровисцеральную. Згідно травматичної теорії, ключовим пусковим механізмом, який запускає процес виникнення синехій, є травматичне ушкодження базального шару ендометрія. Механічна травматизація можлива внаслідок важких пологів або частих вискоблювання порожнини матки, а також абортів. В даному випадку інфекція є вторинним фактором у виникненні маткових синехий. Також синехии порожнини матки можуть утворюватися у жінок, гінекологічний анамнез яких обтяжений завмерла вагітністю. Це можливо через те, що залишилася тканину плаценти може сприяти активації фібробластів і синтезу колагену ще до процесу регенерації внутрішнього шару матки (ендометрія).
Причиною синехий, які утворюються всередині порожнини матки, можуть бути різні хірургічні маніпуляції і втручання на матці: діагностичне та лікувальне вишкрібання порожнини матки, гістероскопія, міомектомія, метропластіка. Часто спостерігаються синехии після конізації шийки матки або важкого перебігу ендометриту. До частим провокуючим фактором освіти синехий порожнини матки відносяться введення або видалення внутрішньоматкових контрацептивів (спіралей), а також установка з лікувальною метою системи «Мірена».
Класифікація внутрішньоматкових синехій
У практиці гінекологи користуються спеціальної класифікацією, в якій синехии поділяються за поширеністю і ступеня залучення в патологічний процес матки:
- I ступінь характеризується залученням до патологічного процесу не більше 1/4 об'єму маткової порожнини, внутрішньоматкові спайки тонкого діаметра, а дно матки і гирла маткових труб вільні.
- II ступінь - внутрішньоматкові синехії поширюються не менше ніж на 1/4 і не більше ніж на 3/4 об'єму маткової порожнини. Стінки матки не злипаються, є тільки тонкі спайки, які частково перекривають дно матки і гирла фаллопієвих труб.
- III ступінь характеризується залученням до патологічного процесу більше 3/4 обсягу всієї порожнини матки.
Клінічні прояви внутрішньоматкових синехій
Клініка синехий, що знаходяться всередині порожнини матки, залежить від обсягу ураження патологічним процесом порожнини матки. Найбільш частими клінічними проявами внутрішньоматкових синехій є аменорея або гіпоменструальний синдром. Результатом тривалого і запущеного процесу знаходження всередині порожнини матки синехий є безпліддя, або неможливість виносити дитину. У тих випадках, коли спостерігається зрощення нижніх відділів матки з нормально функціонуючим в верхніх відділах внутрішніх ендометрієм, може утворюватися порожнину, заповнена кров'ю (гематометра). При істотному заращении маткової порожнини і погано функціонує внутрішньому шарі матки ускладнює процес імплантації ембріона в порожнину матки. Також внутрішньоматкові синехії навіть невеликого діаметру можуть стати причиною неефективності екстракорпорального запліднення.
Діагностика внутрішньоматкових синехій
Щоб видалити синехії, необхідно чітко встановити їх локалізацію і ступінь ураження синехія порожнини матки. Для діагностики синехий використовують такі методи дослідження:
- гістеросальпінгографію;
- Ультразвукове дослідження органів малого таза;
- Гідросонографія;
- Діагностичну гістероскопію.
Обстеження на наявність внутрішньоматкових синехій починають в тих випадках, коли є проблеми із зачаттям. Певного розробленого плану обстеження таких жінок на сьогоднішній день немає. Багато практикуючі лікарі вважають, що краще починати діагностику внутрішньоматкових синехій з гистероскопии, а в разі отримання сумнівного результату необхідно проводити гистеросальпингографию.
діагностична гістероскопія
Гістероскопія сьогодні в практичній гінекології є ключовим методом діагностики синехий всередині порожнини матки. В ході даного дослідження внутрішньоматкові синехії представлені у вигляді тяжів білого кольору без судин різної довжини. Ці патологічні спайки щільної консистенції, що знаходяться на всьому протязі між стінками матки, можуть стати причиною зменшення її розміру через повну або часткову облітерації маткової порожнини. Синехії можуть локалізуватися і в каналі шийки матки, що викликає зрощення цервікального каналу і утруднення входу в маткову порожнину. Внутрішньоматкові синехії тонкого діаметра представлені у вигляді тяжів блідо-рожевого кольору, іноді вони виглядають як павутина, в якій видно проходять в ній судини.
гистеросальпингография
При гістеросальпінгографії ознаки синехий порожнини матки чітко залежать від їх характеру і поширення. Як правило, внутрішньоматкові синехії на гистеросальпингографии представлені у вигляді поодиноких або множинних дефектів наповнення, які мають неправильну форму. Найчастіше синехии порожнини матки виявляються як лакунообразние дефекти різних розмірів. Внутрішньоматкові синехії мають щільну консистенцію, поділяють матку на численні камери різного розміру, які з'єднуються між собою тільки протоками дрібного діаметру. Дана конфігурація маткової порожнини повністю не візуалізується при діагностичної гістероскопії, так як під час цього методу дослідження оглядаються лише кілька перших сантиметрів нижнього відділу матки. У той час як при гістеросальпінгографії контрастну речовину тягучого характеру обходить всі складні лабіринти ураженої синехія порожнини матки і не облітерірован простору матки. Цей метод рентгенографічного дослідження має і негативні якості. Він може давати хибно позитивні результати, що виникають із-за залишків внутрішнього шару матки (ендометрія), слизу або деформації синехія порожнини матки.
Ультразвукове дослідження малого таза
В даний час навіть вдосконалена ультразвукова апаратура при виявленні внутрішньоматкових синехій не дає повноцінної інформації про стан маткової порожнини і лікар не отримує об'єктивну картину того, що відбувається. В окремих випадках можлива візуалізація нечітких контурів внутрішнього шару матки, а при наявності гематометри виявляється анехогенние освіту, яке повністю заповнює маткову порожнину. При Гідросонографія можуть визначатися одиничні синехии порожнини матки, коли немає повної обструкції в нижньому сегменті матки. Щільні внутрішньоматкові синехії характеризуються як білі тяжі щільної консистенції, які локалізуються частіше по бічних стінок. У центральній частині матки вони розташовуються дуже рідко. Велика кількість синехий поперечної спрямованості призводять до часткового або повного зрощення маткової порожнини у вигляді численних порожнин різного розміру. Дані порожнини іноді приймають за гирла фаллопієвих труб.
Лікування внутрішньоматкових синехій
Сьогодні єдиним правильним рішенням щодо лікування синехій порожнини матки є розсічення синехій під ретельним контролем гистероскопа, який не травмує залишки ендометрія, що є важливим для нормалізації менструального циклу і підтримки репродуктивної функції жінки. Обсяг операцій з розділення синехий і її результативність залежить від виду синехий і ступеня обтурації синехія порожнини матки.
Внутрішньоматкові синехії, які локалізуються в центральній частині матки, можна розсікти тільки тупим способом, використовуючи корпус гистероскопа. Також для поділу синехій використовують спеціальні ендоскопічні ножиці і щипці. При цьому для повного розтину синехий порожнини матки застосовують гістерорезектоскоп з електродом ( «Електроніж»).
З метою профілактики перфорації матки розсічення синехій виконують під постійним і ретельним контролем ультразвукової апаратури. Такий поділ синехій можливо тільки при частковій обтурації порожнини матки. У той час як при повній або істотної оклюзії синехія порожнини матки контроль над ходом операції виконується через лапароскопічний доступ за допомогою спеціальної апаратури.
Незважаючи на велику ефективність гістероскопічного лікування, можливий рецидив патологічного процесу. Найчастіше внутрішньоматкові синехії можуть рецидивувати при ущільнених спайках, а також туберкульозу матки. Після поділу синехій кожній пацієнтці в індивідуальному порядку лікар призначає гормональну терапію (оральні контрацептиви у великих дозах). Дана терапія призначається на 3-6 місяців для відновлення нормальної менструальної функції.
Прогноз по Синехії всередині порожнини матки
Позитивний результат після гістероскопічного розсічення синехій залежить від тривалості і поширеності внутрішньоматкових синехій. Наприклад, чим більше обтуріровать синехія порожнину матки, тим менш ефективно лікування. Максимально погані результати щодо нормалізації менструальної функції і відновленню репродуктивної функції жінки спостерігаються при синехії порожнини матки туберкульозної природи.
Жінки, яким проводилося оперативне лікування синехій в анамнезі, в період вагітності потрапляють в групу ризику по виникненню ускладнень перебігу вагітності, пологів та перебігу раннього післяпологового періоду. У 35% вагітних жінок, у яких є синехии всередині порожнини матки, спостерігається самовільне переривання вагітності. У 30% починаються пологи раніше встановленого терміну, в той час як у інших 35% вагітних розвивається патологія плаценти (щільне або часткове прикріплення плаценти або передлежання плаценти).