Основними джерелами внутрішньоочної ранової інфекції при проникаючих пораненнях очі є мікрофлора ранить предмета, в тому числі внутрішньоочного стороннього тіла, а також мікроорганізми, присутні в кон'юнктивальний мішку. Мікроби проникають в порожнину очного яблука безпосередньо в момент поранення (первинна мікробна інвазія), але можуть потрапити туди через деякий час після травми (вторинна мікробна інвазія). Якщо в першому випадку раневая інфекція розвивається, як правило, в перші 2-3 діб після проникаючого поранення ока, то в другому її клінічні ознаки можуть проявитися в більш пізні терміни. Вторинної мікробної екзогенної інвазії сприяють недостатня адаптація країв рани, її зяяння, розтрощення країв, випадкове поранення фільтруючого рубця, вогнища хронічної інфекції в організмі (каріозні зуби, синусити) і т. Д.
Найбільш часто (до 82,2% випадків внутрішньоочного інфекційного ураження) збудником ранової інфекції ока є стафілокок. Інші мікроорганізми значно рідше спричиняють розвиток даного патологічного процесу. Звертають на себе увагу, що почастішали в останні роки випадки розвитку внутрішньоочної інфекції, викликаної деякими паличкоподібними бактеріями і так званими слабо і непатогенних мікроорганізмами (сінної паличкою), паличкою ксероза, кишкової і синьогнійної паличками, які раніше рідко були причиною внутрішньоочного інфекційного ураження. Отже, стосовно до ока розподіл бактерій на патогенні, слабо-і непатогенні слід вважати умовним: практично будь-який мікроб, який потрапив в порожнину очного яблука, може викликати внутрішньоочний гнійне запалення.
Важливе значення мають локалізація і величина проникаючої рани очного яблука, випадання і утиск в рані внутрішніх оболонок, наявність внутрішньоочного стороннього тіла, крововиливи в порожнину ока, поєднання травми очного яблука з пошкодженням його захисного апарату. Виявлено закономірне збільшення частоти розвитку гнійних иридоциклитов і особливо ендо- та панофтальмита в тих випадках, коли поранення переднього відділу очного яблука супроводжується впровадженням чужорідного тіла, випаданням і утиском внутрішніх оболонок.
Внутрішньоочної інфекційний процес, як правило, починається з розвитку ексудативного гнійного запалення війкового тіла і райдужки з подальшим формуванням абсцесу склоподібного тіла і залученням до процесу сітківки, хоріоідеї і склери. Ендо- та панофтальмит можуть бути послідовно розвиваються стадіями внутрішньоочного гнійного процесу.
Гнійний іридоцикліт починається з виникнення сильних болів в оці, відповідної половині голови і при пальпації очі в області циліарного тіла. До них швидко приєднується перикорнеальная ін'єкція судин, з'являються ексудат гнійного характеру, гипопион, преципітати на задній поверхні рогівки. Легко утворюються задні синехії. У разі проведення адекватної консервативної терапії іридоцикліт швидко купірується, але іноді вона набирає затяжного характеру, приводячи до прогресуючого погіршення зорових функцій. У зв'язку з великою кількістю білкового ексудату, набуханням травмованого кришталика, освітою передніх і задніх синехій порушується гідродинаміка очі, розвивається вторинна глаукома.
Ендофтальміт - гнійне запалення в склоподібному тілі - найбільш важке ускладнення проникаючих поранень ока.
Клінічні ознаки ендофтальміту - швидко наростаючі гіперемія і набряк повік і кон'юнктиви з вираженим блефароспазмом і сльозотечею. Замість яскравого рожевого рефлексу безпосередньо за кришталиком видно жовтувато-сіре вміст склоподібного тіла. Це скупчення гнійного ексудату (абсцес склоподібного тіла. Око стає гіпотонічно, різко знижується зір, аж до сліпоти. У більшості хворих відзначаються субфебрильна температура, лейкоцитоз, збільшення процентного вмісту нейтрофілів і збільшення ШОЕ.
Ступінь вираженості ендофтальміту різна, іноді відбувається повне розплавлення рогівки і кришталика. У ряді випадків осередкові ендофтальміти можуть бути наслідком запалення навколо зруйнованого кришталика, залізо або, частіше, медьсодержащего осколка. Інфекція, що розвивається після проникаючих поранень в задньому відрізку ока, по внутрішнім оболонок поширюється на значному протязі, залучаючи до процесу і передні відділи судинного тракту. Прогноз щодо зору завжди вкрай несприятливий.
Контроль за динамікою змін в склоподібному тілі і сітківці проводять за допомогою дослідження в світлі, що проходить, біомікроскопії, ультразвукового сканування і електрофізіологічних досліджень.
Панофтальміт - це гостре гнійне запалення, що охоплює всі середовища і оболонки ока, в тому числі склеру. Воно швидко переходить на м'які тканини орбіти, при цьому завжди існує загроза поширення інфекції в мозок.
Пацієнта турбують не тільки сильні болі в оці і голові, а й загальна слабкість, підвищення температури. Значно виражений набряк повік і кон'юнктиви. Набрякла кон'юнктива випинається за межі очної щілини (хемоз), повіки не замикаються. Внаслідок набряку та запальної реакції тканин орбіти виникає екзофтальм. Рогівка каламутна, передня камера заповнена гноєм, інші відділи очі не поглядає. Він не реагує на світло. Процес завжди закінчується загибеллю очі і вкрай небезпечний для життя пацієнта.
Профілактика внутрішньоочної інфекції після проникаючих поранень ока. Велике значення має надання кваліфікованої допомоги постраждалим з травмами очі в ранні терміни. При виконанні первинної хірургічної обробки ран очного яблука в 1-у добу після травми інфекційні ускладнення розвиваються у 3-4% постраждалих. Якщо ж хірургічну обробку проводять на 2-у добу або пізніше, частота розвитку внутрішньоочної інфекції значно збільшується, складаючи 20% і вище.
Мікробіологічні дослідження дозволяють виявити потенційного збудника інфекції і встановити його чутливість до антибактеріальних препаратів.
Проникаючі поранення очного яблука тягнуть за собою важкі ускладнення, при виникненні яких існує небезпека не тільки загибелі травмованого ока, але і розвитку симпатичної офтальмии другого, здорового, очі, яке спостерігається в 0,1-0,2% випадків після проникаючої травми і 0, 06- 0,07% - після внутрішньоочних операцій. Симпатична (співчутлива) офтальмія - це запалення другого, до цього часу здорового ока у відповідь на травму першого. Запалення найчастіше проявляється у вигляді уповільненого фібринозно-пластичного іридоцикліту.
Перші симптоми симпатичного запалення з'являються не раніше ніж через 14 днів, пізні можуть виникнути через багато місяців і навіть років. У здоровому оці спочатку відзначаються легка хворобливість, світлобоязнь, слабо виражена (помітна тільки в процесі обстеження) перикорнеальная ін'єкція судин. Пізніше з'являються преципітати на задній поверхні рогівки, порушується чіткість малюнка райдужної оболонки, звужується зіниця, утворюються задні синехії, відбуваються зрощення і зрощення зіниці. Очна гіпертензія змінюється гіпотензією, а потім субатрофіі очного яблука. Клінічна і гістологічна картини запалення першого і другого ока дуже схожі. Запалення в першому, травмованому, оці називають "симпатизує", а в другому - "симпатичним". Симпатична офтальмія може проявлятися у вигляді нейроретініта або осередкового хоріоідіта і ускладнюватися відшаруванням сітківки. В даний час встановлена провідна роль у розвитку симпатичної офтальмии аутоіммунних реакцій за формуванням гіперчутливості уповільненої типу і утворенням гуморальних антитіл до увеаретінальних антигенів з розвитком в подальшому вторинної імунологічної недостатністю.
У зв'язку з застосуванням широкого арсеналу потужних протизапальних і стероїдних препаратів, своєчасним проведенням хірургічних операцій (кваліфікована обробка ран, видалення катаракти, стороннього тіла та ін.) На високому технічному рівні клінічні прояви симпатичної офтальмии, характер її течії і частота розвитку ускладнень зазнали змін і значно відрізняються від таких у випадках, раніше описаних в офтальмологічній літературі.
Видалення сліпого травмованого ока, що є джерелом аутосенсибилизации, може служити надійною заходом профілактики розвитку симпатичної офтальмии на здоровому оці, якщо операція була виконана протягом 14 днів після поранення.
Рішення про видалення ока приймають в тому випадку, якщо через 2 тижні після травми уповільнене фібринозно-пластичне запалення не вщухає. Важко зважитися на такий крок, коли пошкоджене око зрячий. Якщо виникли ознаки симпатичної офтальмии в здоровому оці, травмоване око видаляють тільки в тому випадку, якщо він сліпий. При наявності навіть дуже слабкого зору енуклеацію травмованого очі не виробляють. Прогноз симпатичної офтальмии завжди дуже важкий, і може так статися, що згодом це око буде кращим.
Діагностика симпатичної офтальмии нерідко буває складною, особливо при розвитку запалення в парному оці в пізні терміни після травми, а також при стертих формах і локалізації процесу в задніх відділах очного яблука. Факторами ризику розвитку даної патології є локалізація поранень в корнеосклеральной зоні, випадання райдужної оболонки, травма кришталика, відшарування сітківки, розвиток посттравматичного иридоциклита. Встановлено, що найбільш часто симпатична офтальмія розвивається в 1-2-й місяці після травми (57,6% випадків) і на перший рік доводиться 92,5% всіх випадків.
При появі перших ознак запалення в парному оці проведення консервативної терапії починають з призначення стероїдів місцево і всередину. Місцево - дексаметазон у вигляді інстиляцій, під кон'юнктиву і парабульбарно. Можливе застосування фоно- або електрофорезу 1% розчину преднізолону ендоназально. Обов'язкове використання мідріатіков.
Тривалість курсу терапії стероїдами, які приймають всередину, визначається клінічними проявами запального процесу. Так, при різних формах иридоциклита початкова доза преднізолону у дорослих становить в середньому 40-80 мг (8-12 таблеток) в день, у дітей - 25-40 мг з поступовим зниженням її кожні 5 днів по 5 мг до 1/4 таблетки. З метою попередження рецидивів застосовують нестероїдні протизапальні препарати (індометацин, ібупрофен та ін. По 50-75 мг в день) на тлі лікування стероїдами, а також протягом 2-3 місяців після закінчення курсу лікування стероїдів. Тривалість курсового лікування (преднізолон, метипред і ін.) В середньому 75-80 днів. Таким чином, тривалість місцевого лікування становить не менше 12 міс, а загального - 6 міс. Передчасне припинення лікування призводить до ранніх рецидивів і хронічного перебігу. Якщо запалення захоплює весь судинний тракт переднього і заднього відрізків ока, то стероїди приймають тривало, протягом 1-2 років, в підтримуючої дозі 10-15 мг (преднізолон). Вибір препарату визначається клінічною формою симпатичної офтальмии і рівнем кортикостероїдів в плазмі крові хворого. При іридоциклітах краще застосовувати преднізолон, при увеанейроре-тініте - полькортолон, кенакорт, при панувеітах - метіпред. У ряді випадків необхідно призначати цито-статики (циклофосфамід по 50 мг 2 рази на день протягом 1-2 міс). Як імуностимуляторів використовують декаріс, нуклеинат натрію, пірогенал, рідкий екстракт алое для ін'єкцій, ФіБС, дробове переливання крові та ін.
Всі хворі з симпатичної офтальмії потребують постійного диспансерного спостереження окуліста протягом усього життя. Якщо виникає необхідність у здійсненні екстракції катаракти, операції по формуванню зіниці або інших втручань, їх можна робити тільки в період ремісії (не менше ніж через 6-12 місяців після загострення) на тлі консервативної терапії і під строгим імунологічним контролем.