Дуже багато стоматологічні поліклініки та кабінети перейшли на спеціалізовані внутріротова плівки.
Довгі роки внутріротова знімки у нас в країні робилися на рентгенівській плівці загального застосування, нарізаною на шматочки розміром 3 х 4 см. Кожному з нас добре знайомі такі шматочки, загорнуті в чорну світлонепроникну папір.
На жаль, такі плівки можна зустріти і сьогодні. У пропонованому Вашій увазі матеріалі робиться спроба обговорення проблем, пов'язаних із застосуванням різаною плівки, особливостей освоєння спеціалізованих внутрішньоротових плівок і способів подолання труднощів, які виникають при переході на них.
Рентгенівська плівка загального застосування в стоматології.
Плівку для внутрішньоротових знімків традиційно ріжуть з листової синечувствітельной рентгенівської плівки загального застосування. Шматочки плівки загортають в світлонепроникну папір і роблять на них знімки. Ця досить трудомістка технологія "виготовлення" внутрішньоротових плівок прижилася у нас з давніх часів. З одного боку вітчизняна промисловість не ви-пускала досить якісною внутрішньоротової плівки, з іншого боку існувала думка, згідно з яким нарізана плівка істотно дешевше спеціалізованої внутрішньоротової плівки. Останнє твердження можна вважати справедливим, якщо не брати до уваги ряд розглянутих нижче обставин.
Властивості рентгенівської плівки загального застосування істотно відрізняються від властивостей спеціалізованої плівки для внутрішньоротової зйомки.
Плівка загального застосування призначена для використання тільки з так званими підсилюють екранами. Ці екрани по суті підсилюють не є: вони виконують роль перетворювача квантів рентгенівського випромінювання в світло. При проходженні рентгенівського випромінювання через систему (плівка + підсилює екран) зображення на плівці формується в основному за рахунок світлового випромінювання посилюючі екрани-нів, так як власна рентгенівська чутливість рентгенівських плівок загального застосування становить від часток до одиниць відсотків від чутливості до світла, формованому підсилює екраном . Тому рентгенівські плівки загального застосування в основному є світлочутливими, але не рентгеночувствітельнимі.
При створенні нових плівок загального застосування основне завдання завжди полягала в тому, щоб на основі наявної технології виготовлення при мінімальному наносити срібла досягти відпо-вия властивостей цих плівок в системі (плівка + підсилює екран) існуючим стандартам по чутливості, максимальної оптичної щільності і контрасту. У старих плівках, таких як плівки типу РМ і їм подібних, використовувалося галоїдного срібло з об'ємною структурою. Срібло має максимум чутливості в області ультрафіолетового - синього випромінювання. Тому що підсилюють екрани підбиралися такими, щоб максимум їх світлового випромінювання збігався з максимумом власної світловий чутливості галоидного срібла. Завдяки підбору системи (плівка + екран) рентгенівську чутливість вдається по-висіть в десятки і навіть сотні разів в порівнянні з власної рентгенівської чутливістю плівки.
Оскільки об'ємні структури галоидного срібла погано перекривали світловий потік, з метою досягнення необхідної оптичної щільності доводилося робити плівку з відносно великою товщиною емульсії. Збільшення питомої кількості срібла для плівок старих типів означало досягнення великих контрастів. Але при цьому зростала і власна чутливість плівки до рентгенівського випромінювання, так як при збільшенні товщини емульсії збільшувалася кількість галоидного срібла і, як наслідок, зростала ймовірність взаємодії квантів рентгенівського випромінювання з атомами срібла. Це створювало передумови для використання старих рентгенівських плівок загального застосування для внутрішньоротової зйомки.
Нові рентгенівські плівки загального застосування мають нову емульсію на основі галоидного срібла у вигляді лусочок, завдяки чому ті ж, а часто і кращі характеристики плівки досягаються при істотно меншому наносити срібла. Одночасно істотно зменшується товщина емульсії, що призводить до багаторазового зниження власної рентгенівської чутливості нових плівок у порівнянні з такою у старих плівок. Ці плівки при використанні без підсилю-вающих екранів для отримання внутрішньоротових знімків вимагають дози опромінення до десяти разів перевищують дози, необхідні для спеціалізованих внутрішньоротових плівок. Зі сказаного вище випливає висновок: сучасні рентгенівські плівки загального застосування не можуть застосовуватися для внутрішньоротової рентгенографії через дуже низької власної рентгенівської чутливості, яка призводить до великих доз опромінення при зйомці.
Спеціальні рентгенівські плівки для внутрішньоротової зйомки.
Спеціальні рентгенівські плівки для внутрішньоротової зйомки (далі дентальні плівки) мають ряд відмінностей від плівок загального застосування по чутливості, контрастності, різкості (разре-шує здатності) зображення, упаковці.
Як вже зазначалося вище, внутрішньоротова зйомка виконується без підсилюючих екранів. Тут важливо зазначити, що знаходиться в пакетику дентальної плівки металеву фольгу часто помилково приймається за підсилює екран. Ця фольга виконує захисну функцію, со-стоїть в поглинанні тієї частини рентгенівського випромінювання, яка пройшла через плівку. Застосування фольги зменшує променеве навантаження на пацієнта. При цьому легко підрахувати, що при стандартному плямі рентгенівського випромінювача в 6 см (площа плями близько 27 квадратних сантиметрів) і площі плівки 12 квадратних сантиметрів фольга затримує майже 40% рентгенівського випромінювання. При застосуванні діафрагм частка задерживаемого рентгенівського випромінювання може доходити до 90%.
Фольга може бути джерелом помилок при експонуванні. При закладці плівки слід звертати увагу на орієнтацію поверхні плівки в сторону рент-геновского апарату. При цьому фольга буде поглинати пройшовши крізь плівку випромінювання. При орієнтації фольгою в сторону випромінювача апарату на плівці з'являться артефакти, пов'язані з на-січкою на поверхні фольги. Крім того фольга поглинає істотну частину випромінювання, так що для отримання стандартного за якістю зображення знімка потрібно багаторазово збіль-шити дозу опромінення.
У зв'язку з тим, що власна рентгенівська чутливість плівки завжди в багато разів нижче сумарної рентгенівської чутливості системи (плівка загального застосування + підсилює екран) щільність потоку потужності рентгенівського випромінювання при внутрішньоротової зйомці багато-кратно перевищує щільність потоку потужності при загальній рентгенографії з підсилюють екранами. Доза опромінення, яку отримує пацієнт при внутрішньоротових рентгенівських дослід-ваниях, з урахуванням об'єкта зйомки і опромінюються при цьому органів і тканин, завжди висока. Саме тому при внутрішньоротової зйомці велике значення має зменшення променевого навантаження. Це можливо тільки при застосуванні спеціальних внутрішньоротових плівок, які мають наиболь-шую власну рентгенівську чутливість серед всіх плівок, що застосовуються для діагностики в медицині. При описі чутливості плівок для стоматології використовують поняття класу чутливості. В даний час виробники плівок для стоматології випускають плівки класів чутливості C, D, E і F. Чутливість плівок зростає від класу С до класу F так, що час експозиції зменшується при переході від плівки одного класу до плівці іншого класу. Слід мати на увазі, що чутливість плівки та інші її характеристики реалізуються повною мірою тільки за умови правильного вибору експозиції і точному дотриманні техноло-гии обробки, перш за все проявлення. З появою стоматологічних внутрішньоротових плівок у нас в країні виявилися проблеми коректного вибору експозиції і подальшої обробки експонованих плівок в реактивах.
Експонування та проявлення внутрішньоротових знімків.
Певна частина внутрішньоротових знімків робиться в процесі стоматологічних втручань. Для цих знімків один з головних чинників - час. Час виявляється не менш істотним при роботі рентгенівських кабінетів стоматологічних поліклінік. Витрати часу на отри-ня знімка складаються з витрат на спілкування з пацієнтом, укладання плівки, виконання знімка і хімічну обробку. Проявлення може виявитися найбільш суттєвою за тривалістю складової отримання знімка. Існує простий спосіб скорочення часу проявлення: при-трансформаційних змін проявних процесорів, які в Росії традиційно називаються проявочними машинами. Цикл обробки в проявочній машині, під яким розуміється час від моменту за-Грузьке плівки в машину до моменту отримання готового знімка, може становити від 45 секунд до 6 хвилин. Тривалість автоматичної обробки визначається конструктивними особливо-стями машини. Застосування проявних машин зводить суб'єктивні чинники до мінімуму. Важливо тільки, щоб реактиви відповідали циклу машини і застосовуваної внутрішньоротової плівці.
На жаль, все ще велика частка знімків, оброблюваних вручну. Вивчення постановки руч-ної обробки плівок в стоматологічних клініках і кабінетах показало майже повсюдне грубе порушення технології обробки.
Проблеми починаються з вибору реактивів. У стоматології традиційно застосовують реактиви для ручної обробки, використовувані в загальній рентгенології. Найчастіше це вітчизняні реактиви, подібні реактивів "Рентген 2", прийнятим в якості стандартних в охороні здоров'я Росії. З точки зору хімічних властивостей вони цілком можна застосувати, тому що відповідають стандарту D19, прийнятому в усьому світі провідними виробниками плівок для медицини в якості базового (за винятком плівок виробництва компанії Фуджі (Японія), що використовує іншу технологію хімічної обробки). Прояв плівки в реактивах Рентген 2 згідно з інструкціями при тим-пературі проявника 20 градусів Цельсія має тривати від 4 до 6 хвилин. Серед реактивів загального застосування, як вітчизняних, так і імпортних немає таких, які допускали б прояв-ня за час, менше 3 хвилин. Час фіксування виявлених знімків повинно бути не менше 5 хвилин. З урахуванням промивання час на отримання готового знімка має становити від 10 до 15 хвилин. При внутрішньоротової зйомці такого часу, як правило, немає. На практиці знімок па-ціент видають через 3 - 5 хвилин. Скорочення часу обробки досягається за рахунок істотного збільшення дози опромінення в порівнянні з необхідною для отримання якісно-ного знімка при дотриманні технології обробки. При ручному прояві процес прояви переривається в той момент, коли, на думку рентгенлаборанта знімок відповідає вимогам стоматологів. Найчастіше ми спостерігали прояв протягом 40 - 55 секунд, чого можна досягти при дозі опромінення пацієнта в 2 - 3 рази більшою, ніж це необхідно при стандартній техноло-гии хімічної обробки. Критерієм для виявлення порушення технології отримання знімка може бути також і ту обставину, що при перетримки якість знімка визначається точністю переривання обробки. Помилка при прояві на 5 - 10 секунд призводить до отримання знімка з недостатньою або надмірною щільністю. У той же час при дотриманні технології обробки в ручних реактивах зміна часу перебування плівки в реактивах протягом 4 - 6 хвилин на якість знімка не впливає. Це пов'язано з тим, що всі процеси в емульсії через це вре-мя закінчуються.
Скорочення часу хімічної обробки за рахунок збільшення дози опромінення при зйомці призводить до невиправданого переопромінення пацієнта і до отримання знімків низького якост-ства. Низька якість полягає в малій роздільній здатності, поганого опрацювання півтонів, що істотно знижує діагностичні можливості. Час ручної обробки можна істотно скоротити, не знижуючи якості знімків. Це можливо за умови застосування так званих швидких реактивів, які дозволяють отримати зображення вже через 15 секунд після початку проявлення. Обробка в комплекті швидких реактивів займає не більше 50 секунд. Реактиви для швидкої ручної обробки постачають про-виробниками рентгенівських внутрішньоротових плівок.
Про рентгенівських апаратах
У зв'язку з переходом на внутріротова плівки слід особливо виділити проблему, обумовлену властивостями вітчизняних рентгенівських апаратів. З 1982 року стоматологічні клініки і кабінети отримували рентгенівські апарати типу 5Д2 вітчизняного виробництва. Ці апарати відрізняються високою надійністю і довговічністю, тому вони складають переважну частину рентгенівських апаратів Росії. Надійність і довговічність зумовлені простотою схемотехнічного рішення і конструкції. Однак ці апарати мають параметрами, які погано узгоджуються з вимогами, що пред'являються сучасними внутрішньоротовими плівками.
У загальній рентгенології останнє десятиліття відзначено прагненням зменшити променеве навантаженням-ку на пацієнтів, тому з метою зменшення біологічно активної дози по можливості збільшують анодна напруга на трубці, завдяки чому істотно зростає жорсткість і проникаюча здатність випромінювання і, як наслідок, зменшується взаємодія випромінювання з живою тканиною . Тому внутріротова рентгенівські плівки оптимізовані за параметрами для анодних напруг 60-70 кВольт. При збільшенні напруги доза опромінення знижується. Апарати 5Д2 працюють при анодній напрузі 50 кВ. В апараті не передбачена можли-ність зміни анодної напруги. Установки доз опромінення можуть вибиратися в діапазоні від 1 до 25 мАс. Весь діапазон розбито на 8 установок. Можливості підстроювання параметрів апарату під плівку відсутня. Всі характеристики апарату задані з урахуванням властивостей вітчизняних рентгенівських плівок для внутрішньоротової зйомки типу РЗ, на даний час не випускається і мала низьку в порівнянні з сучасними внутрішньоротовими плівками чутливість. За часів проектування і підготовки виробництва цих апаратів не було закону про радіаційної-ної безпеки. Апарати 5Д2 підлягають заміні або модернізації. Можна стверджувати, що ці апарати в чому сприяли становленню технології переекспонування - недопроявка.
Експозиція, необхідна для отримання знімка на внутрішньоротової плівці класу чутливості F при анодному напрузі 70 кВ і струмі анода 7 мА, становить 0,06 - 0,20 секунди в залежності від об'єкта зйомки.
Звідси можна зробити висновок про неприпустимість застосування апаратів типу 5Д2 і його модифікує-ций через великої дози опромінення і неможливості коректної установки параметрів експозиції при використанні сучасних високочутливих, малодозной внутрішньоротових плівок.
Маленький знімок формату 3 х 4 см був, є і залишається основним засобом діагностики в сто-матологіі на найближчий час. Кількість знімків на кожного пацієнта, які робляться сьогодні у нас в країні при наданні стоматологічної допомоги, явно недостатньо, якщо исхо-дить з досвіду організації стоматологічної допомоги за кордоном. Мала кількість знімків з одного боку пояснюється низьким рівнем відповідальності стоматологів перед пацієнтом і перед страховими компаніями. З іншого боку рівень якості внутрішньоротових знімків дуже часто ускладнює їх використання для документального підтвердження. Обсяг рентгенологіче-ських досліджень буде швидко рости. Наша з вами завдання полягає в тому, щоб забезпечити максимальні діагностичні можливості при мінімальній дозі опромінення пацієнтів. Рі-ня цих завдань цілком доступно за умови застосування сучасних рентгенівських внутрішньоротових плівок і дотриманні технології їх використання. У цьому матеріалі розглянуті лише базові обставини, пов'язані з внутрішньоротової рентген-новской діагностикою. Їх облік дозволить вирішити багато з тих проблем, з якими стикаються співробітники рентгенівських кабінетів і стоматологи, які отримують неякісні внутріротова знімки. За межами розгляду залишилися такі питання, як зіставна оцінка продукції раз-особистих фірм для стоматологічної рентгенографії. Ця тема повинна скласти предмет обговорення в наступних публікаціях. Тут же хочеться відзначити, що існує тільки одна компанія в світі, яка має величезну програму випуску високоякісної продук-ції для стоматології - це компанія KODAK. Інші виробники лише копіюють продукцію цієї компанії, часто за зовнішнім виглядом. Тому випадковий вибір спеціалізованих плівок для стоматології не завжди забезпечує отримання високоякісних знімків. Ми розуміємо однобічність обговорення комплексу проблем внутрішньоротової рентгенографії, запропонованого в даному матеріалі. Однак немає сумніву в тому, що обговорення проблем технології застосування сучасних внутрішньоротових рентгенівських матеріалів і постановка коректної технології є обов'язковим першим етапом.