Внутрішньовенна (неінгаляційний) анестезія
Препарати для індукції анестезії
Виникнення внутрішньовенної анестезії стало можливим після того, як в 1855 р Олександр Вуд (Alexander Wood) винайшов шприц і голку для підшкірних ін'єкцій. Ранні спроби внутрішньовенної анестезії включали застосування хлоралгідрату (ОРЕ [Ore] в 1872 р), хлороформу і ефіру (Буркхардт [Burkhardt] в 1909 р) і комбінації морфіну і скополамін (Бреденфелд [Bredenfeld] в 1916 р). Барбітурати були синтезовані в 1903 р Фішером (Fischer) і фон Мерингом (von Mering). Першим барбітуратів, застосованим для індукції анестезії, виявилася діетілбарбітуро-вая кислота (барбітал), але тільки після появи в 1927 р гексобарбитала індукція анестезії барбітуратами набула широкого поширення. Тіопентал, синтезований в 1932 р Воль-Вілером (Volwiler) і таверни (Tabern), вперше був застосований в клініці Джоном Ланді (John Lundy) і Ральфом Уотерсом (Ralph Waters) в 1934 р і до сих пір залишається найбільш часто використовуваних для індукції анестезії препаратом. Метогексітал вперше був застосований в клініці В. К. Стелтінгом (V. К. Stoelting) в 1957 році і є ще одним барбітуратів, донині використовуваним для індукції анестезії. Після того як в 1957 р був синтезований хлордиазепоксид, бензо-діазепіну - діазепам (1959 рік), лоразепам (1971) імідазолу (1976 г.) - стали широко використовуватися для премедикації, індукції і потенціювання анестезії, а також для внутрішньовенної седації. Кетамін був синтезований в 1962 р Стивенсом (Stevens), вперше застосований в клініці в 1965 р Корссеном (Corssen) і Доміно (Domino), дозволений до широкого використання в 1970 р кетамін став першим неінгаляційний анестеті-ком, введення якого супроводжувалося лише мінімальним пригніченням кровообігу і дихання. Етомідат був синтезований в 1964 р і дозволений до застосування в 1972 р .; ентузіазм з приводу відносного відсутності у препарату впливу на серцево-судинну і дихальну системи кілька зменшився після повідомлень про пригноблення діяльності кори надниркових залоз навіть після одноразового введення. У 1989 р був дозволений до застосування пропофол (хімічно він являє собою диізопропілфенол). Поява цього препарату мало величезне значення для амбулаторної анестезіології в зв'язку з короткочасністю його дії (див. Гл. 8 і 46).
Застосування кураре (активним компонентом якого є тубокурарин) Гарольдом Гриффітом (Harold Griffith) і Енід Джонсоном (Enid Jonson) в 1942 р стало віхою в розвитку анестезіології. Використання кураре значно полегшувало інтубаціютрахеї і забезпечувало відмінне розслаблення м'язів живота для хірургічного втручання. До появи міорелак-сантов для розслаблення м'язів під час операції вводили відносно великі дози анестетиків, що часто викликало важку депресію дихання і кровообігу, а також значно уповільнювало пробудження. Тяжкохворі часто не могли переносити високі дози анестетиків.
Незабаром в клінічну практику були введені інші міорелаксанти - галламін, декаметоній, метокурін, алкуронію і панкуроний. Внаслідок того, що дія цих препаратів часто супроводжувалося значними побічними ефектами (див. Гл. 9), пошук нових ідеальних міорелаксантів тривав. Серед препаратів, які по ряду параметрів наближаються до ідеального, можна назвати векуронію, атракурій, піпекуроній і док-Сакура. Сукцинілхолін був синтезований Бове (Bovet) в 1949 р і дозволений до застосування в клініці в 1951 р .; він став препаратом вибору для забезпечення інтубації трахеї. Хоча сукцинілхолін залишається незрівняним ні з одним іншим міорелаксан-те за швидкістю дії, його побічні ефекти змушують дослідників продовжувати пошуки замінника. Мівакурій, новий недеполяризуючих міорелаксант короткої дії, дає незначні побічні ефекти, але починає діяти повільніше і діє довше сукцінілхолі-на. Рокуроній - новий миорелаксант середньої тривалості дії; при його введенні ефект настає майже так само швидко, як і при використанні сукцинілхоліну.
Після смерті Сноу місце провідного англійського лікаря-анестезіолога по праву стало належати Джозефу T. Кловеру (Joseph T. Clover). Кло-вер надавав особливого значення постійному спостереженню за пульсом хворого під час анестезії, що не було широко поширене в ті роки. Кловер першим застосував висування щелепи хворого для запобігання обструкції дихальних шляхів, першим наполіг на тому, щоб обладнання для реанімаційних заходів під час проведення анестезії завжди знаходилося в операційній, і першим застосував пункційну коникотомию (для порятунку хворого з пухлиною порожнини рота і загрозою повної обструкції дихальних шляхів ).
Сер Фредерік Хьюітт (Frederick Hewitt) - провідний англійський анестезіолог кінця XIX в. Йому належать багато винаходів, включаючи рото-глотковий повітропровід. З-під пера Хьюїтта вийшли також праці, які з'явилися першим справжнім посібником з анестезіології та витримали п'ять перевидань. Сноу, Кловер і Хьюітт заклали традиції лікарської анестезіології, які зберігаються в Англії до сих пір. У 1893 р Дж. Ф. Сілк (J. F. SiIk) організував першу в Англії асоціацію лікарів-анестезіологів - Суспільство Анестезист (the Society of Anaesthetists).
Сполучені Штати Америки
У США в кінці XIX в. деякі лікарі почали спеціалізуватися в анестезіології. Анестезію спочатку проводили молодші хірурги, які проходять спеціалізацію, або студенти-медики, які проявляли набагато більший інтерес до хірургічних маніпуляцій, ніж до того, щоб спостерігати за хворим. Через недостатню кількість лікарів, які цікавляться анестезиологией, хірурги в клініках Мейо (Мауо) і Клівленда (Kleveland) навчали її навичкам медичних сестер і доручали їм проведення загальної анестезії. Першою організацією лікарів-анестезіологів в США стало Лонг-айлендської суспільство Анестезист (Long Island Society of Anesthetists), створене в 1911 р Це суспільство врешті-решт було перейменовано в Нью-йоркське товариство Анестезист (New York Society of Anesthetists), а в 1936 м придбало федеральний статус. Згодом це суспільство стало називатися Американським товариством Анестезист (American Society of Anesthetists), а пізніше, в 1945 році було перейменовано в Американське товариство анестезіологів (the American Society of Anesthesiologists - ASA). Три лікаря стояли біля витоків розвитку анестезіології в Сполучених Штатах Америки в кінці минулого століття: Артур E. Гведел (Arthur E. Guedel), Ральф M. Уотерс (Ralph M. Waters) і Джон С. Ланді (John S. Lundy). Гведел був першим, хто, після початкового опису Сноу, виділив і докладно охарактеризував стадії ефірної анестезії. Він виступав за використання ендотрахе-альних трубок з манжетами і проведення штучної вентиляції під час ефірної анестезії (пізніше названої Уотерсом керованим диханням). Перша планова інтубація трахеї під час анестезії була виконана в кінці XIX в. хірургами: сером Вільямом Мак-Евен (William Мас-Ewen) в Шотландії, Джозефом О'Двайер (Joseph O'Dwyer) в США і Францем Куном (Franz Kuhn) в Німеччині. Інтубація трахеї під час анестезії пропагувалася в Англії в 1920 р. Айвен Мейджілом (Ivan Magill) і Стенлі Роу-ботів (Stanley Rowbotham). Внеском Ральфа Уотерса в розвиток анестезіології в США став довгий список досягнень, найбільш значним з яких стало жорстка вимога адекватної підготовки кваліфікованих фахівців в області анестезіології.
До Другої світової війни спеціалізація в анестезіології не отримала широкого розповсюдження.
У США першим професором анестезіології був призначений Ральф Уотерс. Це сталося в 1933 р в університеті Вісконсіна. У 1937 р був заснований Американська рада анестезіологів (the American Board of Anesthesiology). B Англії в 1935 р вперше був введений іспит для отримання диплома анестезіолога, і перша кафедра анестезіології була запропонована Роберту Макінтоша (Robert Macintosh) в 1937 р в Оксфордському університеті. Анестезіологія отримала офіційне визнання як медична спеціальність в Англії тільки в 1947 р коли в Королівському хірургічному коледжі був заснований факультет анестезіології.
Анестезіологічна практика зазнала значних змін з часів Джона Сноу. В сучасних умовах анестезіолог є одночасно і лікарем-консультантом, і лікарем, що надає первинну допомогу. Роботу анестезіолога можна вважати консультативної тому, що для досягнення головної мети анестезії - забезпечення безпеки pi комфорту хворого під час операції - зазвичай відводиться дуже мало часу (хвилини або години). Так як анестезіолог відповідає за все "нехирургические" аспекти стану хворого в періопераційної період, то він є ще й лікарем, надають первинну допомогу. Концепція "капітана корабля", згідно з якою хірург відповідальний за будь-який аспект ведення хворого в периоперационном періоді, включаючи анестезію, більш не має під собою підстав. Хірург і анестезіолог повинні діяти спільно і ефективно, і обидва відповідальні швидше перед хворим, ніж друг перед другом. Хворі можуть самі вибирати анестезіологів, але їх вибір зазвичай обмежений медичним штатом даного лікувального закладу, уподобаннями хірурга (якщо такі існують) або анестезіологами, які чергують в певний день за графіком.
В даний час завдання анестезії вийшли далеко за рамки усунення болю в межах операційної (див. Табл. 1-1). Так, звичайним стало залучення анестезіолога для забезпечення моніторингу, седації, загальною або регіонарної анестезії і за межами операційної - при лі-тотріпсія, магнітно-резонансної томографії (MPT), комп'ютерної томографії (KT), рентгеноскопії, ЕСТ і катетеризації серця. Анестезіологи були піонерами серцево-легеневої реанімації, і в даний час вони продовжують залишатися членами реанімаційних бригад. Дедалі більшу кількість анестезіологів додатково спеціалізується в кардіоанестезіолог (див. Гл. 21), лікуванні критичних станів (див. Гл. 50. У Росії цей розділ анестезіології відомий під назвою Реаним-матологіі.- Прим. Пер.), Нейроанестезіологія (див. Гл. 26), анестезіології в акушерстві (див. гл. 43), дитячої анестезіології (див. гл. 44) і лікуванні болю (див. гл. 18). У США для роботи лікарем в області лікування критичних станів і лікування больових синдромів необхідні спеціальні сертифікати. Анестезіологи беруть активну участь в адміністративній роботі і часто завідують операційними блоками, відділеннями інтенсивної терапії та відділеннями респіраторної терапії. Вони також займають провідні позиції в адміністрації багатьох лікувальних установ.
Як стане ясно з наступних розділів, стандартної методики анестезії не існує. Разом з тим перед операцією необхідно скласти план анестезії (табл. 1-2), яка буде найкращим чином відповідати хворому - його соматичному та психологічному стану, планованої операції, захворювань, чутливості до лікарських засобів і досвіду попередньої анестезії.
ТАБЛИЦЯ 1-2.План анестезії
для вирішення питань про оптимальність стану хворого і необхідності додаткової передопераційної підготовки. Грунтуючись на даних передопераційного обстеження, анестезіолог повинен обговорити з хворим можливі варіанти проведення анестезії. Остаточний план анестезії грунтується на результатах обговорення і побажаннях хворого (відображених в інформовану згоду; див. Далі).
При зборі анамнезу слід детально розпитати хворого про скарги, їх характер і тяжкість, а також отримати уявлення про плановане хірургічному, терапевтичному або діагностичному втручанні. З'ясовують, чи лікується хворий від будь-яких захворювань, чи лікувався раніше. Ризик несприятливого взаємодії лікарських засобів під час анестезії диктує необхідність ретельного вивчення лікарського анамнезу. Слід з'ясувати, чи схильна хворий таким шкідливим звичкам, як куріння, алкоголізм, чи не вживає наркотичні препарати (наприклад, марихуану, кокаїн та героїн). Роблять спробу розрізнити справжню алергію на ліки (типові симптоми - задишка і висип на шкірі) і непереносимість лікарських засобів (типові симптоми - шлунково-кишкові розлади). Детальне опитування про попередні операції та анестезії дозволяє виявити, які ускладнення виникали у хворого раніше. Сімейний анамнез ускладнень анестезії дає можливість припустити спадкову патологію, наприклад злоякісну гіпертермію (див. "Випадок з практики", гл. 44). Докладний розпитування хворого про стан органів та систем допомагає виявити інші захворювання. Задають окремі питання про стан систем дихання, кровообігу, залоз внутрішньої секреції, печінки, нирок і нервової системи. При виявленні порушень необхідно більш детальне обстеження.
Анамнез і фізикальне обстеження доповнюють один одного. Останнє допомагає виявити відхилення, що не виявлені при зборі анамнезу, в той час як анамнез дозволяє сконцентруватися на органах і системах, фізикальнедослідження яких є особливо актуальним. У хворих без системних розладів, що не пред'являють скарг, вимірюють основні фізіологічні показники (артеріальний тиск, ЧСС, частоту дихання і температуру), а також досліджують дихальні шляхи, серце, легені та кінцівки за допомогою огляду, аускультації, пальпації і перкусії. Короткий неврологічне обстеження важливо, якщо планується проведення регіонарної анестезії або при неврологічному захворюванні в анамнезі. Слід вивчити анатомічні особливості хворого, якщо передбачається виконати блокаду периферичного нерва, регіонарних анестезію або інвазивний моніторинг: інфекція в зоні передбачуваного введення голки або інших інвазивних пристроїв, а також виражені анатомічні аномалії можуть бути протипоказаннями для подібних втручань (див. Гл. 6 і 16) .
Важливість дослідження дихальних шляхів переоцінити неможливо. Відзначають хитаються або пошкоджені зуби, наявність захисних прокладок, мостів і зубних протезів. Погане прилягання анестезіологічної маски можна прогнозувати при повній відсутності зубів, а також при виражених аномаліях лицьового відділу черепа. Прогностичними ознаками труднощів при інтубації трахеї є микрогнатия (надмірно малу відстань від підборіддя до під'язикової кістки), видатні верхні різці, великий язик, обмеження рухів в скронево-нижньощелепного суглоба або шийному відділі хребта, а також коротка шия (див. Гл. 5).
Схожі документи:
Кнігапервая. Через алкогольне божевілля до танців душі. Ти можеш викинути цю книгу !. нудьги і дратівливості, і, випиваючи першу склянку, відчуваєш величезне полегшення. досвідом одужання, а точніше, першого етапу одужання - усвідомлення хвороби.
кнігапервая ПРОФЕСІЙНИЙ ОБОРОТЕНЬ Глава 1 Вечір був. козака, що розмовляє з самим собою. - Перший. але дуже надійний. Носити з собою. посміхнулася і злегка виставила коліно назустріч першому піднімається по сходах гостю - синюшного.
Кнігапервая про маленького дракончика Му Му приїжджає в.
Крижанівська В.І. - Еліксир життя Кнігапервая 84К1-4 К85 Друкується за: Крижанівська В. І. пояснення, - сказав він. - У книзі. яку ти бачиш, полягає перша посвята. Ти повинен.
ЄВСЕВІЙ Кесарійський Церковна історія в 10 кнігахКНІГАПЕРВАЯ Я поставив собі завданням описати наступні. Рут - у них це одна книга. "Шофетім"; Перша і Друга книги Царств, з'єднані у них в одну.