Вагітна С. 24 років, звернулася в жіночу консультацію зі скаргами на набряки ніг.
Анамнез.Наследственность не обтяжена. З дитячих хвороб перенесла кір, в 17-річному віці - важку форму хвороби Боткіна. Менструації з 14 лету встановилися відразу, по 5-6 днів, через 28 днів, безболісні, помірні. Після початку статевого життя характер менструального циклу не змінився. Останні місячні були 15.09. 1982 р Статеве життя з 23 років, шлюб перший. Чоловікові 27 років, здоровий. Вагітність перша.
Перебіг беременності.В 1 половині вагітності була блювота вранці, яка припинилася при терміні вагітності 12 тижнів. Систематично спостерігається в жіночій консультації. Надалі вагітність протікала нормально. З 5.05. помітила появу набряків на гомілках. Було рекомендовано обмеження прийому рідини н солі, призначений хлористий амоній. Спочатку набряки зменшилися, а потім знову стали збільшуватися. За останні 7 днів додала в масі 500 г. Артеріальний тиск не підвищувався, білка в сечі не виявлено.
Загальна і акушерське обследованіе.Женщіна правильного статури, задовільного харчування. Шкіра і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Є виражені набряки на нижніх кінцівках і зовнішніх статевих органах. Особа кілька пастозно, з наявністю хлоазм. Температура тіла 36,2 ° С, пульс 68 за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 110/65 мм рт.ст. (На правій і лівій руках). З боку внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Живіт рівномірно збільшений за рахунок вагітної матки. Матка має овоидную форму, висота стояння її над лоном 35 см, окружність живота на рівні пупка 90 см. ПупокНЕ згладжений. Шкіра по середній лінії живота пигментирована, зі свіжими рубцями вагітності.
Положення плода поздовжнє, перша позиція, головне передлежання. Голівка плода рухома над входом малого таза. Серцебиття плоду 138 в хвилину, ясне, ритмічне, зліва нижче пупка. Розміри таза: 25, 28, 30, 19 см. Індекс Соловйова 14 см.
Який діагноз? Як слід вчинити з хворою? З якими захворюваннями Слід провести диференційний діагноз? Яка терапія?
Ознайомлення з анамнезом і даними об'єктивного обстеження дозволяє припустити, що у вагітної є водянка - типовий прояв пізнього токсикозу вагітних.
Водянка вагітних відзначається в II половині вагітності. Виникнення набряків пов'язано не з порушеннями функції нирок або ураженням серця, а з затримкою рідини в організмі внаслідок підвищення проникності судинних стінок. Підвищена порозность капілярів призводить до виходу в тканини солей натрію і дрібнодисперсних білків плазми крові, внаслідок чого зростає осмотичний і онкотичний тиск і відбувається затримка рідини в організмі. При фізіологічно протікає вагітності в тканинах організму вагітної затримується до 4-5 л рідини в порівнянні з небеременной. При водянці вагітних затримка рідини в організмі може вдвічі перевищити ці показники, що і проявляється виникненням набряків (прихованих і явних).
Дана патологія зустрічається в 10-20% від загального числа пізніх токсикозів. Зазвичай в останні місяці вагітності жінка починає помічати припухлість в області щиколоток, взуття стає тісною, виникають труднощі при знятті обручки з пальця. Набряки, що з'явилися в кінці дня, зникають вночі. Поступово вони поширюються на гомілки, стегна, зовнішні статеві органи, тулуб, верхні кінцівки, обличчя. Рідина накопичується переважно в підшкірній жировій клітковині за винятком серозних порожнин.
Найбільш показово зміна маси тіла вагітної. Нормальна щоденна надбавка її при фізіологічно протікає вагітності складає в останні місяці 50 г, а при водянці - значно більше. Тому систематичне зважування вагітної дозволяє виявити початкові стадії пізнього токсикозу, коли є тільки приховані набряки, не можуть бути визначені при звичайному огляді. У зв'язку із затримкою рідини в організмі добовий діурез при водянці знижений.
Зіставлення описаної вище типової картини водянки вагітних з картиною захворювання у нашої хворої підтверджує наше початкове припущення про причини виникнення набряків.
Основна небезпека розвитку водянки у вагітних - перехід початкової форми пізнього гестозу в більш важку стадію (нефропатию). Тому завдання лікаря і акушерки жіночої консультації полягає в ранній діагностиці та ефективної терапії початкових симптомів, пізнього токсикозу.
Як слід вчинити з вагітною?
З анамнезу ясно, що обмеження рідини, солі і призначення слабких сечогінних засобів не дали позитивного результату. Тому прогресування токсикозу, що супроводжується наростанням маси вагітної, вимагає її госпіталізації у відділення (палату) патології вагітних. Слід також зазначити, що терапія водянки в умовах жіночої консультації була недостатньою. Зокрема, не були рекомендовані розвантажувальні дні, які не призначені більш ефективні диуретические препарати і т. Д.
З якими захворюваннями доводиться диференціювати водянку вагітних?
Зазвичай водянку вагітних треба відрізняти від набряків серцевого і ниркового походження. У встановленні діагнозу допомагають анамнез і дані обстеження в жіночій консультації в ранні терміни вагітності, що вказують на наявність екстрагенітальної захворювання до настання вагітності або в перші її місяці. Слід також мати на увазі, що набряки ниркового походження спочатку локалізуються переважно на обличчі, лише потім поширюються вниз. При водянці вагітних поширення набряків має висхідний напрямок.
Яка терапія?
При водянці вагітних як початкової стадії пізнього токсикозу вона може спочатку проводитися в умовах жіночої консультації при обов'язковому систематичному спостереженні за жінкою. Крім огляду, систематичного зважування вагітної (щотижнева надбавка маси не більше 300 г) для виявлення набряків можна застосувати алюмінієві кільця різних розмірів, а також пробу Мак-Клюра - Олдріча. Проба з кільцем полягає в наступному. При першому відвідуванні жіночої консультації вагітної підбирають кільце, вільно надягають на палець, при наступних, особливо з 30- го тижня, тим, же кільцем визначають обсяг пальця і ступінь його набряклості.
Проведення проби Мак-Клюра - Олдріча (волдирная проба) дозволяє рано виявити приховані набряки. При цій пробі під шкіру вводять 0,1 мл фізіологічного розчину. Утворився бульбашка рідини зазвичай розсмоктується протягом 1 год, а при прихованих набряках це відбувається значно швидше.
На жаль, ці прості проби, мають велику діагностичну цінність, не були використані в даному випадку, що призвело до розвитку вираженого набрякового синдрому, який вимагав госпіталізації вагітної в стаціонар.
У стаціонарі вагітної призначають: обмеження вживання рідини (до 700 мл) і солі (до 3-5 г на добу), переважно молочно-рослинну дієту з достатнім містив вітамінів, розвантажувальні дні один раз в тиждень (1 кг сиру з цукром по 150- 200 г або 1 -1,5 кг яблук), внутрішньовенне введення глюкози (40% розчин по 20-40 мл), всередину хлорид амонію (5% розчин по 1 столовій ложці 3-4 рази на день). При виражених набряках рекомендується гіпотіазид (25 мг 1-2 рази на день) протягом 3-4 днів з перервами в 2-3 дня. В "дні застосування гипотиазида дають хлорид калію (по 1 г 3 рази на день для попередження гіпокаліємії). Для зниження крихкості і патологічної проникності стінок капілярів показані рутин (0,02 г), аскорбінова кислота (0,2 г), глюконат кальцію ( 0,5 г 3 рази на день). Результати лікування оцінюють на підставі динаміки маси, вимірювання добовогодіурезу і зменшення набряків.
Велику увагу необхідно приділяти жінкам після виписки зі стаціонару. Під час відвідин жіночої консультації у них слід систематично вимірювати артеріальний тиск, зважувати і стежити за станом сечі. Вагітна, що перенесла початкову форму токсикозу, повинна відвідувати жіночу консультацію не рідше 2 разів на місяць. Крім того, її необхідно активно патронувати (акушерка). Всі ці заходи спрямовані на профілактику важчих форм пізнього токсикозу (нефропатія, прееклампсія, еклампсія).