Вторинні катаракти - зрачковие мембрани, які утворюються після видалення катаракт і є значним оптичним перешкодою, яке обумовлює зниження гостроти зору в порівнянні з її максимальним рівнем, досягнутим в результаті хірургоплеоптіческого лікування катаракти. Вони розвиваються в різні терміни після екстракції катаракт різної етіології: вроджених, травматичних, ускладнених.
За даними гістологічних досліджень, вторинні катаракти найбільш часто складаються з волокнистої сполучної тканини різного ступеня зрілості, залишків кришталикових речовини і капсули, пігментних включень, нерідко містять новостворені судини. Для вторинних катаракт, що розвиваються у дітей, характерна проліферація епітелію капсули кришталика з трансформацією її в ніжну волокнисту сполучну тканину, схильну до дистрофічних змін і гіалінозу.
Патогенез вторинних катаракт різноманітний. Однією з основних причин утворення їх у дітей є неповне видалення кришталикових речовини і капсули під час операції. Важливу роль у формуванні вторинних катаракт у дітей відіграє регенеративний процес, точніше - проліферація епітелію капсули. Спостерігається дві форми катаракт такого генезу.
Кільцеподібна катаракта складається з знову утворюються атипових кришталикових волокон, укладених між залишками передньої і задньої капсули і розташованих по периферії. Друга форма (кулі Адамюк - Ельшніга) є результатом вакуольного переродження розмножуються клітин епітелію, що збільшилися в кілька разів. Вони можуть вистилати поверхню задньої капсули, нагадуючи жаб'ячу ікру, або промініровать в передню камеру у вигляді грон винограду. Однією з найпоширеніших форм є вторинна катаракта у вигляді тонкої мембрани, яка виникає внаслідок помутніння задньої капсули кришталика в зв'язку з рештою субкапсулярні шаром.
У формуванні вторинної катаракти важливу роль відіграє запальний процес. Наявність в передній камері ексудату разом із залишками кришталикових речовини є основою для розвитку зрачковой мембрани.
Пігментні включення є одним з найпоширеніших виявлених складових елементів вторинної катаракти. Це можуть бути залишки розірвалися задніх зрощень або частинки пігменту на поверхні плівки. Справжні пігментні катаракти, що виникають внаслідок проліферації пігментного епітелію райдужки і війкового тіла, у дітей зустрічаються рідко.
Вторинні катаракти дуже різноманітні в зв'язку з різними етіологічними, патогенетичними і клінічними факторами їх формування. Залежно від характеру зрачковой мембрани, відсутності або наявності, а також ступеня вираженості зрощень з оточуючими структурами, васкуляризації, змін заднього відрізка ока спостерігаються різні форми, індивідуальні в кожному конкретному випадку. Основні з них представлені в класифікації, розробленої А. В. Хватовой і Н. Н. Арестовим (1980) (табл. 25).
Таблиця 25. Класифікація вторинних катаракт у дітей
Вторинні катаракти можуть бути повними (займають всю область зіниці) і частковими, а в залежності від структури простими і складними. До простих відносять плівчасті зрачковие мембрани різної товщини і щільності (тонкі, щільні, швартується). Тонкі напівпрозорі зрачковие мембрани в основному являють собою фіброзно-змінену задню капсулу кришталика. Щільні плівчасті зрачковие мембрани грубі, непрозорі, нерідко кальциновані. Швартується - це потужні розростання сполучної тканини в області зіниці, вони частіше зрощені з рубцем рогівки, радужкою або війковими тілом, нерідко васкуляризовані.
Частіше, ніж прості, спостерігаються складні вторинні катаракти, які представляють собою поєднання плівчастих утворень або із залишками кришталикових речовини, або з кулями Адамюк - Ельшпніга. Комбіновані вторинні катаракти включають всі три елементи - плівку, кришталикові речовина і кулі Адамюк - Ельшпніга.
Форма вторинної катаракти, її клінічні особливості, залишкова гострота зору і ступінь її зниження в порівнянні з раніше досягнутою мають важливе значення при визначенні показань до видалення катаракти та термінів проведення операції, вибору раціональної тактики і методу хірургічного лікування.
Хірургічне лікування вторинних катаракт показано при гостроті зору 0,2 і нижче, а також при значному зниженні гостроти зору, пов'язаному з наявністю оптичного перешкоди в області зіниці, в порівнянні з рівнем, досягнутим в результаті раніше проведеного хірургоплеоптіческого лікування первинної катаракти. Питання про доцільність і можливість видалення вторинної катаракти необхідно вирішувати індивідуально, враховуючи прогноз щодо підвищення гостроти зору і ризик розвитку важких ускладнень у зв'язку з повторним хірургічним втручанням (нерідко на оці зі значними змінами, що виникли після першої операції).
Необхідно брати до уваги функціональне і анатомічне стан другого ока. Ризикованим є видалення вторинної катаракти на єдиному оці, а також у дітей з важкими захворюваннями другого ока. Питання про виконання операції в таких випадках необхідно вирішувати індивідуально в кожному конкретному випадку.
Оптимальним для видалення вторинної катаракти є термін не раніше півроку після попередньої екстракції катаракти (в зв'язку з небезпекою розвитку післяопераційних запальних ускладнень) і не пізніше 1 року з моменту утворення зрачковой мембрани через небезпеку розвитку амбліопії.
У зв'язку з великою поліморфно вторинних катаракт необхідний диференційований підхід до вибору найбільш раціонального методу хірургічного втручання в залежності від клінічної форми зрачковой мембрани, наявності та ступеня вираженості зрощень її з оточуючими структурами очі.
При тонких зіничних мембранах можна зробити дісцізія, проте краще витяг плівки, в зв'язку з тим що залишки капсули нерідко можуть стати причиною рецидиву вторинної катаракти. При тонких плівчастих катарактах рекомендують виконувати капсулотомія, соскребивая лезом дісцізіонного ножа центральну частину сумки.
Повне видалення щільних і тонких плівок виробляють гачком або мікрохірургічним пінцетом.
При наявності зрощень зрачковой мембрани з оточуючими структурами попередньо розсікають їх ножем Сато або Мікроножниці. У важких випадках з наявністю великих зрощень більш доцільним може виявитися часткове видалення вторинної катаракти шляхом висічення клаптя різної форми і розміру. Більшість хірургів витягають вторинну катаракту через область зіниці, проте є прихильники видалення її через базальну Колобов. Встановлено можливість видалення щільних вторинних зіничних мембран за допомогою вітреотома, використовують також бімануальна техніку, різноманітні спеціальні інструменти.
При великих сращениях і зрощення зіниці виробляють ірідокапсулектомію, а також реконструктивні втручання - центрацию, створення зіниці, а при дефектах райдужки - ірідопластікой. При складних вторинних катарактах залишки кришталикових мас (після попереднього подрібнення цистотомії), а також кулі Адамюк - Ельшпніга виводять шляхом іригації - аспірації, а потім витягають пленчатую частина катаракти. Операції при вторинних катарактах виробляють з використанням мікрохірургічної техніки, в умовах зниженого внутрішньоочного тиску, переважно через невеликі розрізи (1,5- 2,0 мм).
Застосування канюлірованних інструментів дозволяє проводити операції при збереженої передній камері, що зменшує її травматичність. Для лікування вторинних катаракт з успіхом застосовують лазери, з яких найбільш перспективним є неодіміевого IAg-лазер.
У зв'язку із застосуванням диференційованої хірургічної тактики в залежності від клінічної форми зрачковой мембрани, a також мікрохірургічної техніки значно покращилися результати видалення вторинних катаракт. За даними А. В. Хватовой і Н. Н. Арестовим (1980), після видалення вторинних катаракт, що утворилися після екстракції вроджених катаракт, оптичний ефект отриманий у 98,4% дітей, підвищення гостроти зору відзначено у 96% хворих. Майже у половини хворих досягнута гострота зору 0,3-1,0.
Прогноз щодо відновлення гостроти зору при вторинних катарактах визначається досягнутим оптичним ефектом операції; рівнем гостроти зору, досягнутим в результаті видалення вродженої катаракти, після якої сформувалася зрачковая мембрана; наявністю і ступенем вираженості змін очі; тривалістю існування вторинної катаракти.
Афакія (відсутність в оці кришталика) може бути вродженою або виникає після видалення катаракти. При біомікроскопії не визначається оптичний зріз кришталика. В області зіниці можуть бути виявлені залишки кришталикових речовини або капсули.
При дослідженні фігурок Пуркіньє в області зіниці видно тільки одне відображення полум'я свічки від передньої поверхні рогівки. Характерна більш глибока, ніж в оці з кришталиком, передня камера. Райдужка, позбавлена опори, тремтить при рухах ока (ірідодонез). Є післяопераційний рубець рогівки або рогівки-склеральной області.
Рефракція в середньому на 9,0-12,0 дптр слабкіше в порівнянні з оком, в якому є кришталик. Після видалення вродженої катаракти у більшості дітей виявляють далекозорість, ступінь якої, варіюючи від 1,0 до 18,5 дптр, найбільш часто дорівнює 10,0-13,0 дптр. Високі ступеня далекозорості частіше зустрічаються при мікрофтальм. У перший час після видалення катаракти у значної кількості хворих спостерігається зворотний астигматизм, який зменшується або зникає через 3-6 міс після операції. Гострота зору при афакии без корекції знижена до кількох сотих.
Відновлювальне лікування після видалення катаракт
Лікування катаракт у дітей, крім хірургічного втручання з подальшою медикаментозною терапією, включає комплекс заходів, спрямованих на створення оптимальних умов для зору і його розвитку: 1) оптичну корекцію афакии, 2) плеоптікі, 3) усунення косоокості, 4) лікування ністагму, 5) Ортоптіка (за показаннями).
Оптична корекція афакіі
З метою створення оптимальних умов для зору при афакии слід прагнути до повної корекції аномалії рефракції. При афакии застосовують очкову корекцію, контактні та інтраокулярних лінз.
Окуляри дітям призначають на підставі результатів об'єктивного дослідження рефракції і суб'єктивної перевірки переносимості корекції, яка можлива у дітей старше 4-5 років. У дітей більш молодшого віку доводиться керуватися тільки результатами об'єктивного дослідження. Крім корекції афакіі для дали, необхідно призначати окуляри для роботи на близькій відстані. Вони, як правило, на 2-3 дптр сильніше лінз, призначених для дали.
При односторонній афакіі очкову корекцію можна використовувати в зв'язку з високим ступенем анізейконія (до 25-35%), що робить неможливим відновлення бінокулярного зору і служить причиною непереносимості очок. При відсутності можливості застосувати інші види корекції односторонньої афакіі окуляри можуть бути використані для тренувань зору (за умови виключення здорового ока).
Для корекції афакіі у дітей широко застосовують контактні лінзи, які зменшують величину анізейконія. У зв'язку з цим з їх допомогою можна проводити корекцію односторонньої афакіі і у більшості хворих домогтися відновлення бінокулярного зору. Контактні лінзи використовують як при односторонній, так і при двосторонньої афакии. Вони рятують дитину від необхідності користуватися важкими окулярами; важлива також косметична сторона.
Хворі легше переносять м'які контактні лінзи, виготовлені з гідроколоїдів (гель). М'які контактні лінзи можна призначати в найближчі терміни після операції, тверді, як правило, - не раніше ніж через півроку після видалення катаракти. Слід мати на увазі, що в окремих випадках може відзначатися непереносимість контактних лінз.
Інтраокулярну корекцію афакии в останні десятиліття широко застосовували при лікуванні дорослих. Запропоновано численні моделі інтраокулярних лінз: переднекамерной, задньокамерної. За способом кріплення розрізняють переднекамерной фіксацію (в області райдужно-рогівкового кута), фіксацію до райдужці, до райдужці і капсулі кришталика (ірідокапсулярная), до капсулі кришталика (капсулярна). Найбільшого поширення набула ірис-кліпс-лінза Федорова - Захарова (1967).
Імплантацію штучного кришталика застосовують для корекції як односторонньої, так і двосторонньої афакии.
Найбільш ефективний цей вид корекції при односторонній афакіі: завдяки малому ступені анізейконія (не більше 2,84%) відновлення бінокулярного зору спостерігається у 77,4-98% хворих.
С. Н. Федоров і співавт. рекомендують проводити імплантацію штучного кришталика у дітей старшого шкільного віку за суворими показаннями. Імплантація штучного кришталика протипоказана при важких посттравматичних змінах переднього і заднього відділів ока, при ускладнених катарактах (вторинна глаукома, рецидивуючі іридоцикліти та ін.), А також при виникненні важких ускладнень в ході видалення катаракти.
Лікування обскурационной амбліопії
Одним з основних методів лікування амбліопії є пряма оклюзія, яка, практично не має вікових протипоказань. Одночасно з прямою окклюзией проводять локальне світлове роздратування центральної ямки сітківки за методом Аветісова. Однак при ністагмі, вузькому ригідність зіниці, а також у маленьких дітей цей метод не вдається застосувати. У цих випадках можна використовувати червоний фільтр для загального засвіти заднього полюса сітківки.
Вправи в локалізації предметів виконують з використанням локалізатора-коректора або Амблиотренер. Систематично проводять тренувальні вправи, які підбирають залежно від віку дитини, його інтересів і здібностей. Це можуть бути складання мозаїк, малювання, розфарбовування картинок, обведення контурів малюнків, вишивання, читання.
Лікування амбліопії слід починати якомога раніше після операції. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду воно може бути розпочато на 8-9-й день після видалення катаракти та має бути інтенсивним і тривалим. У дітей дошкільного віку лікування амбліопії після видалення катаракти доцільно проводити в спеціалізованих дитячих садах.
При вроджених катарактах до досягнення дитиною віку, в якому може бути проведена операція, відразу після виявлення захворювання слід вжити заходів, спрямованих на попередження амбліопії, - розширення зіниці і проведення відповідних вправ.
лікування косоокості
Хірургічне лікування косоокості у дітей з афакією переслідує дві мети: 1) змінити положення очі, щоб створити більш сприятливі умови для проведення плеоптичного лікування; 2) усунути косметичний дефект. Показання до хірургічного лікування косоокості встановлюють індивідуально на підставі ступеня відхилення очі, результатів видалення катаракти, досягнутої гостроти зору, вираженості супутніх змін органу зору, часу, що пройшов після операції.
Ортоптичний лікування доцільно проводити у дітей: 1) з односторонньою посттравматической афакією в умовах контактної або інтраокулярної корекції; 2) з двосторонньою афакією, що виникає після видалення зонулярние катаракт. Ортоптичний лікування показано при гостроті зору не нижче 0,2-0,3 на гірше бачить оці і відсутності вираженого ністагму.
лікування ністагму
Система лікувальних заходів при ністагмі включає оптичну корекцію афакии, плеоптіческое лікування, медикаментозну терапію і операції на окорухових м'язах.
Аветисов Е.С. Ковалевський Є.І. Хватова А.В.